军事医保管理队伍制作探讨范文

作者：但秀娟孙晓玮史洁王琳娜单位：解放军总医院第一附属医院卫生经济管理科解放军总医院第一附属医院信息科

业务层功能模块

1普通门诊完成不同险种、不同费别门诊医保患者的日常信息接收确认、结算费用分割及费用、诊断等相关必要信息上传。

2门诊特殊病提供特种病药品目录库供查询，完成特殊病医保患者的日常信息接收确认、结算费用分割及费用、诊断等相关必要信息上传。

3住院结算完成不同险种、不同费别住院医保患者的日常信息接收确认、结算费用分割及费用、诊断等相关必要信息上传。

4病案上传根据ICD－10对病案诊断信息进行编码，并按医保要求上传，以利于按病种付费管理。

5医保提示以患者就诊流程为主线，以就诊费别为依据，在“军字一号”信息系统和地方医保信息系统中寻找到一条衔接途径，在全院各医生站(含住院和门急诊)嵌入必要的医保政策信息提示功能和友好访问界面，以达到医保规定和要求，防患于未然。包括:一是在各医生站设置诊疗和药品项目报销类别显示功能;二是在各医生站设置诊疗和药品项目医保政策信息提示功能;三是在各工作站根据不同险种设置不同费别，根据不同费别维护不同政策内容，着重显示差异点功能;四是在门急诊医生站设置医保用药量警示信息提示功能;五是在门急诊医生站设置医保自费处方自动分开功能。

管理层功能模块

1押金预警该系统对全部在院医保患者的总费用、自付费用进行统计和计算并写入医院信息系统相关表中，对医保住院患者的押金进行全程、实时跟踪，科室医务人员、收费部门、药房均可通过该押金预警系统监控患者费用，确保患者交纳足额押金，减少医保患者费用纠纷及欠费情况发生。

2费用审核通过该系统对在院医保患者费用进行事前适时审核监测，对出院医保患者费用进行事后审核，查看费用是否分割正确，药品耗材等各服务项目适应症是否符合要求，对于不正确信息进行拦截并通过费别修改功能进行更正。

3数据统计分门诊和住院数据统计，可自由选择起止时间进行统计，可任意选择险种费别。其中门诊数据统计包括各险种就诊人次和费用合计、门诊人次均费用、门诊自费比、门诊费用增长情况和门诊费用构成情况，即药品所占比重、耗材所占比重、检查费所占比重等;住院数据统计既可以按责任科室统计已出院患者费用情况(即转科患者按费用实际发生地分别统计到相应科室)，也可按患者出院所在科室统计费用，具体数据包括各险种收容人次和费用合计、住院人次均费用、住院自费比、平均住院日、住院费增长情况和住院费用构成情况，即药品所占比重、耗材所占比重、检查费所占比重等。

4回款对账通过院方费用上报明细与医保方费用支付明细一一比照，对医保患者的费用回款情况进行全面管理，防止发生坏账、呆账、滞纳金，保障医院资金管理的精确性、及时性和安全性。

5综合查询将不同层面和粒度的医保信息构建成网络化共享平台;将医保各信息系统数据有效连接，以达到信息充分共享;同时应用数据挖掘技术根据政策导向对医保患者相关信息进行统计、分析和评估，为职能管理部门有效管理费用、控制成本及制定管理策略提供有力的数据支撑。

应用前景及展望

通过对医保患者费用的全面管理，保障医院资金管理的精确性和安全性，将医务人员从繁重的医保政策执行和费用拒付压力中解放出来，在军队医院具有较大的推广价值。本信息管理平台大部分系统已建成，在医院应用效果显著，应用范围已扩展到工伤医保、公务员系列医保等其他医保险种，可根据政策的变化适时拓展调整系统功能。该平台略做修改就可直接应用到首都地区军队医院，同时也为地方医院及所有使用“军字一号”系统的医院提供医保信息共享综合管理的思路和方法。