内镜经鼻解剖学论文范文

实验采用双鼻腔入路，右侧进神经内镜，沿中鼻甲进镜，首先找到上鼻甲后面的蝶窦开口，在蝶窦开口下方1．0～1．5cm即为后鼻孔的位置，鼻前庭距后鼻孔的距离测得为（66．98±1．07）mm。内镜通过后鼻孔进入鼻咽腔，内镜下可以看到鼻咽腔为一个相对密闭腔隙，上壁为蝶窦下壁，底为软腭，两侧咽侧壁，咽鼓管咽口即位于咽侧壁上，通过咽鼓管与鼓室相通，在内镜下采用倒“U”性切口切开咽后壁黏膜层，倒“U”性切口边界上为蝶窦下壁，下为软腭，两侧为咽鼓管内侧2～3mm，黏膜下层为椎前筋膜，两者之间有交织在一起的血管网，椎前筋膜后面为肌肉层，分别为头长肌和颈长肌，黏膜连同肌肉切开后将倒“U”瓣翻向软腭侧，肌肉层的下面便是下斜坡的腹侧面，沿下斜坡向下便可看到枕骨大孔及寰枢椎区域，该部位的主要解剖标志是咽结节和寰椎前结节，术中可以用导航确认咽结节和寰椎椎前结节的位置，或用X线定位后再进行下一步的手术。确认寰椎前结节后，切开并清理下斜坡和寰枢椎之间的肌肉组织，暴露出枕骨大孔前缘，寰椎前弓，向下还可以暴露枢锥上缘，由于本组病例齿状突均处于正常结构，齿状突尖与寰椎上缘平行或稍高于寰椎上缘，用微型磨钻磨除寰椎前弓宽度1．0～1．5cm，切除寰椎前弓时注意要从中间向两侧磨除，防止偏向一侧损伤椎动脉，磨除寰椎前弓后便可看到齿状突尖韧带、翼状韧带，切开齿状突尖韧带、翼状韧带，可从上向下顺行切除齿状突，也可从基底部切除齿状突，切除齿状突后可显露深部的横韧带和十字韧带，切开横韧带，可见后纵韧带的延续部分覆膜，切开覆膜便是硬脊膜。

颅颈交界区通常是指斜坡的下1／3、枕骨大孔、寰枢椎以及周围的韧带、血管等组成的一个区域，由于其结构较深，位置复杂，周围及区间内有重要结构，一旦出现病变和损伤易危及生命而显得重要，其中关节包括寰枕关节、寰枢关节、寰齿关节等，包括的韧带有前纵韧带、后纵韧带、寰椎橫韧带、齿突尖韧带、翼状韧带等，这些骨骼、关节韧带起着稳定颅颈交界区，保护神经系统的重要作用，颅颈交界区的疾病种类很多，常见的有先天畸形，外伤后引起的寰枢椎及齿状突的骨折，韧带损伤，类风湿关节炎引起的局部韧带的破坏和关节的变性，最常见则是各种原因引起的齿状突脱位压迫颈髓引起的一系列临床症状，如四肢肌张力增高、四肢无力、走路不稳、末梢肌肉萎缩等症状，甚至危及生命。

随着手术技术的日益成熟，颅底外科的迅速发展，神经外科医师还曾尝试行枕下远外侧入路和极外侧入路，两种入路均可以到达颅颈交界区腹侧部位，不仅能解决硬膜外病变，还可以解除硬膜下病变，同时还可以行颅颈后方固定，但由于手术操作时间长，手术创伤较大，易给患者造成很大的痛苦，为解除此区病变，近些年来开展的内镜下经口入路一直视为“经典”的手术入路。内镜下经口入路由于内镜的广角度，视野好，手术较传统手术创伤小，手术并发症少。但经口入路由于口腔固有的特殊性，无论显微镜下或内镜下仍有许多并发症，如术后舌体肿胀、牙齿损伤，术中可能需要切开软腭甚至硬腭，术后可能会给患者造成发音困难，口腔为有菌地带，术后出现伤口感染几率增加，切口不愈合，甚至颅内感染的几率会增大，术后可能出现喉头水肿，影响呼吸，部分患者术前需行气管切开，给患者造成痛苦，术后影响患者进食等。随着内镜技术的发展，内镜下经鼻蝶手术的熟练开展，使内镜下经鼻行颅颈交界区病变的解除变为现实，内镜下经鼻手术行颅颈交界区腹侧病变有了报道，胡凡等报道导航引导下经鼻行内镜下切除齿状突治疗颅底凹陷症畸形取得不错的效果，2005年Kassalm等曾报道1例经鼻齿状突切除病例，术后同期行后入路寰枢椎固定，但仍未出现大范围的开展经鼻入路行颅颈交界区手术，开展的地方只限于国内技术力量较强的单位，可能与神经内镜的熟练应用以及团队的配合有很大关系，也与经鼻手术入路的解剖关系不清楚有很大关系。

内镜经鼻行颅颈交界区腹侧病变切除与经口比较有很大的优势：内镜经鼻较经口更微创，创伤更小，内镜经鼻在鼻咽部切开黏膜，避免切开咽部黏膜，可以更早进食，避免了术后留置胃管与软腭和硬腭的切开，有利于术后伤口的愈合，减少了伤口感染，经鼻手术通路为相对无菌环境，对于经口手术比较，发生感染几率较低。本研究在尸头上模拟手术操作步骤，内镜经鼻可以顺利到达下斜坡及寰枢锥部位，模拟手术采用双鼻孔入路，将双侧中鼻甲推向两侧，部分学者报道为扩大手术视野，便于手术操作，建议切除中鼻甲，但考虑中鼻甲有过滤和湿化空气作用，将中鼻甲推向两侧比较合适。关于蝶窦，为方便手术操作，术中可以打开蝶窦，切开蝶窦下壁，Kassam等进行手术操作时将中鼻甲和蝶窦一并切除；Leng等则保留了中鼻甲，但打开了蝶窦；胡凡等报道导航引导下经鼻内镜下行齿状突手术过程中未切除中鼻甲，也未打开蝶窦，使手术更为微创，神经导航可以协助术中更好地进行操作，辨认重要结构；Wu等则应用单鼻孔手术并在鼻甲和鼻中隔中间放置鼻撑扩大手术操作空间，本研究在尸头上反复操作，我们认为将鼻中隔后方的骨性部分切除在不切除鼻中隔和打开蝶窦的情况下，通过双鼻孔操作便可获得满意的效果，对于任何手术均有其适应证一样，内镜下经鼻手术同样有其适应证，适应证主要有下斜坡的硬膜外病变、寰枢椎畸形、类风湿性关节炎和外伤等引起的齿状突过长等，病变在中线附近较合适，偏离中线的病变由于椎动脉的存在，而显得有困难，对于硬膜下病变，由于硬脑膜无法缝合，脑脊液漏的问题由于术区空间狭小，仍无法很好解决，经鼻咽入路虽然是相对无菌地带，但患者仍有颅内感染的可能性，如果不能很好解决此类问题，硬膜下病变复杂病例经鼻暂时不合适，硬膜下探查或微小病变的处理可以在熟练应用神经内镜的基础上应用。

对于齿状突的处理，内镜下经鼻手术，由于本实验中所用尸头均为正常结构，齿状突平于或稍高于寰椎上缘，该入路最下端可达枢锥椎体，而对于齿状突异常的患者齿状突一般会高于寰椎上缘，所以经鼻入路可以从齿状突尖部顺行切除齿状突，解除对脊髓或延髓的压迫，部分病例只需切除很少的寰椎上缘，甚至可以不切除寰椎前弓便能解除对脊髓的压迫。而经口入路寰椎前弓遮挡了齿状突，必须切除寰椎前弓才能看到齿状突，术后势必会影响到颅颈交界区的稳定性，必要时还要同期或延期行后入路固定术。脑脊液漏是该手术不可回避的问题，对于硬膜下病变，由于硬脑膜无法缝合，脑脊液漏的发生率较高，即使硬膜外病变，由于局部炎症等病变的原因，齿状突长期压迫，会造成硬脑膜的破损，甚至缺如，病变解除后仍有出现脑脊液漏的可能性，虽然术前设计的倒“U”型瓣有防止脑脊液的作用，但术后仍有出现脑脊液漏的可能。有学者运用多层重建技术修补颅底取得不错的效果，张亚卓等则采用“三明治”修补法修补颅底缺损。

本实验通过在尸头上进行模拟操作，能顺利到达颅颈交界区，能顺利切除寰椎前弓及切除齿状突，能顺利切开硬脑膜并暴露脊髓、延髓、椎动脉等，但该入路也存在着问题和不足；手术适应证问题，并非任何颅颈交界区腹侧病变都能通过该入路解除病变，该入路主要适合硬膜外病变、齿状突的切除，寰椎以下病变不如经口入路效果好，由于两侧有损伤椎动脉的危险，主要适合中线和中线附近的病变，而远离中线的病变手术难度会增加。如果齿状突在寰椎前弓水平以下则需要先切除寰椎前弓后才能切除齿状突，如果寰、枢椎位置偏低，该入路则难以触及和解除病变。手术器械相对缺乏，虽然神经内镜的配置器械对于颅底手术已经游刃有余，但由于颅颈交界位置较深，术区止血工具缺乏，一般的双极难以触及，硬脑膜切开后无法缝合，只能用明胶海绵和耳脑胶或取筋膜进行修复，易引起颅内感染和脑脊液漏，一旦发生出血，难以有效止血，无形会增加手术风险。寰椎前弓和齿状突完全切除后，寰椎椎关节会出现不稳定性，部分患者仍需要同期行后入路固定手术。鼻咽腔是一个相对无菌的环境，与经口入路相比感染率有所降低，但仍有感染的可能性。由于经鼻位置较深，一旦大出血，处理比较麻烦，需要熟悉颅底解剖，熟练内镜操作才能减少意外的发生。该手术入路是最近几年开始研究的一个新的入路，目前仍处于实验阶段，理论上讲，该手术入路，风险较小，创伤小，术后患者恢复，减轻了患者负担，但如前所述，该技术仍存在很大并发症和不足，仍需进一步实践和探索。相信经神经外科医师的不断努力，该手术入路会取得不错的发展空间。

作者：陈建设尹凯牛光明陶胜忠单位：郑州大学第四附属医院郑州大学第二附属医院