肺结核患者健康管理服务现状及意义范文

自从有效抗结核药物问世后，结核病的治疗进入了化疗时代，对肺结核患者的治疗过程实施严格管理是保证患者规律治疗并获得成功的关键，缺乏管理的治疗不足以保障结核病患者规范用药和全程用药，是导致治疗失败和产生耐药的主要原因之一［1］。本文对肺结核患者健康管理的现状及意义综述如下。

1肺结核患者健康管理服务内容

1．1筛查及推介转诊：

对辖区内前来就诊的居民或患者，对有肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上要推荐到属地结核病定点医院就诊，并于一周内要行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

1．2第1次入户随访：

基层医疗卫生机构在接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72h内访视患者，确定督导管理人员，对患者的居住环境进行评估，对患者及其家属进行结核病防治知识宣传教育。

1．3督导服药和随访管理：

医务人员或经培训的家庭成员要在患者服药日对患者进行直接面试下的督导服药，并记录肺结核患者治疗记录卡。

1．4结案评估：

当患者停止抗结核药物治疗后，要将患者转诊至结核病定点医院进行治疗转归评估，2周内进行电话随访了解评估结果。

2肺结核患者健康管理服务的现状

2．1督导管理肺结核患者激励政策落实不到位：

多年来，肺结核患者健康管理工作没有得到重视，经费相对缺乏，2001年开始中央转移支付地方结核病防治项目经费对实施督导管理的人员发放治疗管理补助。县乡村三级医务人员管理1例初治涂阳肺结核患者100元（县级20元，乡级20元，村级60元），管理1例复治涂阳患者120元（县级20元，乡级20元，村级80元），管理1例初治涂阴患者60元（县级10元，乡级10元，村级40元）［2］。肺结核患者健康管理纳入基本公共卫生服务项目后，患者管理激励费增加到管理1例初治肺结核患者6个月疗程补助600元，耐多药患者22个月疗程补助2200元，但实际工作中这一部分费用很难按标准兑现，在2018年进行的《肺结核患者治疗管理现况调查问卷》显示发放的患者管理费每月从10～100元不等，119县（市、区）只有58个县（市、区）落实了患者管理费，还有61个县（市、区）没有落实患者健康管理服务费用。国家的激励政策没有真正落实到位，没有体现国家对提供服务的人员的福利政策，大大影响了基层医疗卫生机构管理人员工作的主动性和积极性，降低健康管理效率，直接影响患者的管理质量。

2．2服务流程流于形式化：

肺结核患者健康管理服务规范要求，基层医疗卫生机构工作人员要对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上推荐其到结核病定点医疗机构进行就诊，对患者进行第1次入户随访，督导服药和随访管理以及患者疗程结束后要进行结案评估，这些工作的服务流程对于基层医务工作者来说看似简单，实际工作中基层医务工作人员素质参差不齐，有的村医年龄偏大，专业知识匮乏，接受新知识和利用新手段管理患者力不从心，对国家基本公共卫生项目肺结核患者健康管理服务规范的要求理解有偏差，识别肺结核可疑症状者的能力不足，而且转诊意识淡薄，督导随访服务记录不规范，没有真正从根本上理解和掌握规范的要求，从而使肺结核患者健康管理服务只是流于形式。

2．3肺结核患者方面的因素：

肺结核患者在接受医务人员或家庭督导员全疗程督导服药和随访管理的过程中，因文化差异、职业不同以及结核病相关知识缺乏，不能接受督导人员的全程随访，治疗依从性低，影响治疗效果使治愈率下降，未治愈的患者将作为复治、难治、耐药结核病，耐药结核病不仅治疗疗程明显延长，治疗费用也会大幅度增加，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病，严重影响结核病的控制进程。有研究报道，从职业分布来看，农民的服药依从性最低［3］，2011—2015年我省登记的新涂阳肺结核患者中农民占68．75％［4］，肺结核患者的构成比农民所占比例较大，接受督导管理的难度比较大，管理工作中患者有抵触情绪，不愿意让更多的人知道自己得了结核病，认为个人隐私被泄露，实施直接面试下的督导管理难度大，不配合随访管理；另一方面患者流动性比较大，即使是户籍在本地，也不经常在当地居住，住址经常变换，管理人员无法找到患者，只能是通过电话或微信进行管理，患者提供的信息不准确，一定程度上影响了患者管理质量。

2．4未应用智能工具管理患者：

有研究发现使用手机进行自动电话提醒、短信提醒、手机闹铃提醒、手机客户端识别模块药瓶等可提高患者的治疗依从性［5］。在2018年进行的《肺结核患者治疗管理现况调查问卷》显示全省119个县（市、区）只有2个县应用电子药盒与手机应用程序/微信联合管理患者，这还是在实施国家结核病分级诊疗试点的基础上才开始应用智能管理工具管理患者。

3实施肺结核患者健康管理服务的意义

3．1有利于早发现、早治疗肺结核患者：

2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示：流调中确诊的肺结核患者出现症状后，有34．1％及28．7％分别选择了综合医院和乡镇/村卫生院（所）作为首诊医疗单位［6］。患者延误治疗时间的增加，不仅可能导致患者自身病情的加重，更可能对其家庭造成更大的经济负担［7］。基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，推荐其到结核病定点医疗机构就诊和诊断，消除患者就诊障碍，缩短患者就诊延误时间，推荐后要进行电话回访，看其是否前去就诊，没有就诊的督促尽快就诊，从而做到早发现、早治疗。

3．2有利于控制传染源，预防耐药结核病的发生：

传染源是结核病流行的三大环节之首，是结核病流行的根源所在，尤其是痰涂片检查阳性的肺结核患者传染性更大，只有消除传染源，才能有效控制结核病疫情。近年来，国际防治结核病策略已由“DOTS”策略发展为“遏制结核病策略”再到“终止结核病策略”。合理化疗和规范管理是迅速消除传染性、阻断传播、治愈患者的重要措施，也是提高治愈率的两大主要手段。高发现率、高治愈率是新时期控制结核病的策略目标，也是提高结核病管理效益的两大要素［8］。在随访管理患者的过程中通过结核病防治知识的宣传，简单的感染控制措施，如咳嗽时应遮住口鼻，如何处理痰液，如何与家人进行隔离，并且保持家里良好的通风，治疗过程中可能出现的不良反应和出现不良反应后的注意事项，并说明督导治疗的必要性，使患者能了解结核病的传播途径，做到咳嗽、打喷嚏或大声说话时用手帕掩捂口鼻，不随地吐痰，从而降低了对周围人群的传染，实现了对传染源的有效控制。因为经空气传播是肺结核主要的传播途径，肺结核患者在谈话和咳嗽时从呼吸道排出的含有结核菌的飞沫，健康人吸入肺泡后可能引起感染，每个传染源每年可传染约10~15人。另一方面，不管是第1次入户随访还是治疗过程中的随访，通过督导管理人员对患者及其家属进行结核病防治相关知识的讲解和健康教育，对家庭居住环境及生活习惯的评估，不仅能够提高患者的治疗依从性，还能使家庭成员做好家庭防护，尤其是65岁以上的老年人和5岁以下儿童，保护易感人群发展为结核病。在随访管理、督导服药的过程中，通过医务人员的随访服务，使患者了解漏服药、不规律服药的危害性。有研究表明，不规律服药患者耐多药肺结核发生风险是规律服药患者的2．96倍［9］，在日常的督导工作中发现，有患者在完成全疗程抗结核治疗后，将抗结核药物当做普通抗生素使用，一旦有咳嗽、咳痰等症状出现，就自行购买抗结核药物治疗，而且有单用1种抗结核药物的现象，治疗时间断断续续，这样更容易产生耐药。通过提供健康管理服务，防止患者漏服药、不规律服药，从而有效预防耐药的产生。

3．3有利于实现终止结核病战略的目标：

世界卫生组织《终止结核病战略》确定在2020年实现第1个里程碑，即到2020年，与2015年相比，结核病死亡人数下降35％，结核病发病人数下降20％，而且结核病患者及其家庭不再因结核病而不得不支付灾难性的费用［10］。肺结核患者健康管理在结核病防控工作中占有举足轻重的地位，以基本公共卫生服务项目平台为抓手，按国家规定的补助标准落实好督导管理人员的患者督导管理费，提高基层医疗卫生机构工作人员的积极性和主动性，同时加强培训，因为培训是提高基层医务人员掌握结核病防治相关知识最主要的方式，通过培训改变观念，逐步将“疾病管理”的观念转变为“健康管理”［11］，利用新型智能工具开展患者健康管理，指导患者安全合理用药和健康饮食，恢复患者健康，提高成功治疗率，消除传染源和控制结核病流行，实现终止结核病战略的目标。

参考文献

［1］肖和平，方勇．多项措施并举消除结核病传染源［J］．临床荟萃杂志，2016，31（10）：1045-1047．

［2］卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2009：59-69．

［3］连展，王婷萍，杜鹃．武汉市涂阳肺结核患者药物治疗依从性的影响因素分析［J］．中国防痨杂志，2018，40（2）：222-225．

［4］冯苗，邓俊平，范月玲，等．山西省2011-2015年结核病流行病学疫情分析［J］．中国药物与临床，2017，17（10）：1464-1467．

［5］房宏霞，谢艳光，秦玉宝，等．手机在结核病患者治疗管理中的应用［J］．中国防痨杂志，2015，37（9）：966-970．

［6］中华人民共和国卫生部．2000年全国结核病流行病学调查资料汇编［M］．北京：人民卫生出版社，2003：37．

［7］王倪，周林，白丽琼，等．新发涂阳肺结核患者就诊和诊断延误的影响因素研究［J］．中国防痨杂志，2012，34（12）：790-794．

［8］首都医科大学附属北京胸科医院，北京市结核病胸部肿瘤研究所．结核病流行和预防控制［M］．北京：北京科学技术出版社，2017：195-219．

［9］陈森林，杨尚鹏，龚伟等．肺结核患者产生耐多药危险因素的研究［J］．中国防痨杂志，2016，38（1）：47-52．

［10］王黎霞，成诗明，周林等．结核杆菌／艾滋病病毒双重感染防治工作技术指导手册［M］．北京：人民卫生出版社，2018：1-26．

［11］陈洁平，李辉，叶莉霞等．基于慢性病综合防控示范区的宁波市慢性病综合防控策略［J］．中国公共卫生管理，2018，34（5）：596-599．

作者：宋宏 王春蒲 范月玲 李晓清 单位：山西省疾病预防控制中心结核病防治科