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临床护士医院伦理氛围感知的研究

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对于国家的健康和福祉来说,护士是一个重要的职业,是卫生保健体系的支柱[1],而随着医疗和药物干预等技术的进步,医疗资源的短缺,不确定的复杂临床问题导致护士所面临的伦理问题不断升级[2]。而作为医疗事业发展的主力军,护士在临床中与病人接触时间最长,由于治疗、临床诊断等问题与病人以及周围同事间产生伦理问题也最频繁。护士对医院伦理氛围的感知会影响其对伦理问题的态度和处理方式[34],进而影响护士的工作满意度、离职率等。医院伦理氛围作为解决伦理问题的有效途径之一,其理论与实践研究已开始受到人们重视。现就国内外护士对于医院伦理氛围感知研究进展做一综述,为我国医院伦理氛围研究提供借鉴。

1组织伦理氛围的含义

组织伦理氛围来源于组织氛围。Parker等[56]认为,组织伦理氛围是组织氛围研究的深化,是组织氛围在伦理角度的体现。基于此,国内外众多学者针对组织伦理氛围提出了不同的定义。Victor等[7]首先提出了组织伦理氛围的概念,将其归入组织氛围的范畴,是组织在处理伦理问题上的特征,也是组织成员在什么是符合伦理行为和应该如何处理伦理问题两方面所形成的共同感知。Malloy等[8]认为组织的价值观和目标能够反映组织的伦理氛围类型,在员工深入了解组织价值观的背景下,组织伦理氛围能够为员工判断伦理行为提供标准和依据。Wimbush等[9]认为组织伦理氛围是员工如何看待与解决两难伦理问题的知觉,是全体员工共同体验和分享的知觉,是组织及其成员伦理行为决策的重要依据。Olson[10]认为组织伦理氛围是护士对于工作场所处理伦理问题的感知,是对于影响其行为和态度的组织的感知,这种感知对护士的行为起着参考作用。总结以上研究发现,学者对于组织伦理氛围的定义具有较大的相似性,均认为组织伦理氛围是员工对组织伦理环境的认知与描述,是组织成员感知到的组织对伦理行为和伦理问题的态度和解决方式,这种认知会影响员工对待伦理问题的态度、动机和行为等。在国外有关护士医院伦理氛围感知的研究中,大多采用Victor和Olson所定义的医院伦理氛围。

2医院伦理氛围的测量工具及其适用性测评

2.1医院伦理氛围常用测评工具

不同学者对于医院伦理氛围的测评采用的工具不同。最常用的测量医院伦理氛围的工具有两种:①以规范伦理学基本理论和Kohlberg的个体道德发展阶段理论,Victor等[11]提出了区分组织伦理氛围类型的两个维度,分别是伦理判断标准和分析层次。推出组织中可能存在的9种伦理气候类型,后期开发了伦理氛围调查量表,来了解员工对组织特定伦理氛围的认知状况,并验证了5种组织伦理氛围类型的存在,即自利型、关怀型、规则型、法律与法规型和独立型[12]。这是目前国内外最常用的组织伦理氛围测量量表。主要用于企业和工厂的环境之中[1315],国外部分学者及国内个别学者也将其运用到护理行业中,但在国外医疗行业的伦理氛围感知的测量主要是运用Olson[10]的医院伦理氛围感知量表。②Olson是以组织氛围类型的概念、组织发展中伦理的反应情况以及在护士在工作环境中与同辈、病人、医院、管理者以及医生的关系为基础,针对医院这样的服务行业编制了医院伦理氛围感知量表,量表包括5个维度,即与同行(4个条目)、病人(4个条目)、医生(6个条目)、管理者(6个条目)、医院(6个条目)的关系,共26个条目。与同行的关系包括“当遇到困难病人的护理问题时我的同事可以帮助我”等,与病人的关系包括“病人知道自己想要什么样的护理”等,与医生的关系包括“医护之间可以互相信任”等,与管理者的关系包括“我的管理者是一个我可以信任的人”等,与医院的关系包括“发生冲突时可以公开处理,不回避”等。量表采用Likert5级评分法,“完全不是”计1分,“完全是”计5分;各条目得分相加为总分,得分越高,表明医院伦理氛围越好。总量表的Cronbach'sα系数为0.91,各维度的Cronbach'sα系数分别为0.73(同行)、0.68(病人)、0.92(管理者)、0.77(医院)、0.81(医生)。

2.2医院伦理氛围感知量表适用性的测评

Oslon编制的医院伦理氛围感知量表的使用范围是综合性医院,针对美国的文化背景,其他的学者也对于此量表的适用范围和背景进行了扩展。Suhonen等[16]将该量表引入芬兰,并将其应用于老年照顾机构的护士。将该量表翻译为芬兰语,对芬兰1513名护士用医院伦理氛围感知量表来测量老年机构护士对于医院伦理氛围的感知情况,对此量表进行信效度检验,量表整体的Cronbach'sα系数为0.92,亚量表的系数为0.58~0.96,信度较好;探索性因子分析得到5个主成分,共同解释了60.7%的总方差,各个条目的因子载荷均>0.4(0.51~0.91),维度数及各条目的归属与源量表一致,说明量表具有较好的结构效度。验证性因子分析卡方自由度比(χ2/df)、拟合优度指数(GFI)、比较拟合优度指数(CFI)等均拟合良好,说明该量表在老年照顾机构中内部结构较稳定。同样的方法,Claeys等[17]将量表引入比利时,对精神科320名护士进行调查,检验其信效度,结果显示其信度甚至比在综合性医院测得更好。而Khalesi等[18]则是将波斯版本的该量表应用于伊朗的综合性教学医院,检测到该工具对于测量伊朗医院伦理氛围具有良好的信效度。鉴于此,将该量表引入我国并进行文化调适或编制适用于我国的量表来检测我国医院伦理氛围的情况,给管理者以参考,对改善我国医院伦理氛围具有重要的实践意义。

3医院伦理氛围相关研究

目前对于医院伦理氛围研究主要聚焦在伦理氛围的影响因素及其对护士的影响方面。

3.1影响因素

目前国外对于护士医院伦理氛围影响因素的研究主要集中在人口学特征对于护士医院伦理氛围感知的研究。Goldman等[19]对以色列的95名护士进行调查发现,男女护士对于自利性、关怀性两种伦理氛围的感知有一个差异的趋势,这可能与男护士更喜欢这两种医院伦理氛围有关。同时有两本伦理著作[2021]强调了男女对待伦理问题的差异也可能影响对于伦理氛围的选择。但是到目前为止并没有关于性别可以影响护士伦理氛围感知的言论,这与Bahcecik等[22]的研究结果一致。教育水平对于护士的医院伦理氛围感知具有潜在影响[16]。注册护士更喜欢关怀性和规则性的医院伦理氛围[19]。Kohlberg的伦理发展理论指出,人们的教育水平影响他们的伦理发展[23],如以色列的学士学位护士在4年的教育课程中,仅有1个模块涉及伦理,而作为课程一部分的临床实践,也没有涉及与伦理相关的伦理问题及其解决方式。Fahrenwald等[24]提出了自主、自尊、诚实、利他主义与社会公正5个基本的护理价值观,这些应该在护理课程中被整合在一起,强调这些价值观应该用一个学期来教授。在将来,护士的课程应该更多地强调伦理理论和实践,如在临床实践中,要涉及伦理问题及解决方法。但是也有学者的研究证明教育水平对于护士的伦理氛围感知是没有影响的[19]。与工作时间短的护士相比,护士工作时间越久则越偏爱自利性和规则性的伦理氛围[19]。处于自利性医院伦理氛围的护士,希望依照他们自己的判断与理念去处理伦理问题[25]。也就是说自利性的伦理氛围会鼓励员工的自主性。工作时间长的护士拥有更多的经验,获得更多的新技术。他们接触新而复杂的技术,因此接触更为复杂的伦理问题。为了解决这种伦理问题,提供给病人更好的护理质量,护士需要拥有完全的专业自主性,这样的自主性可以让他们依据自己的判断标准和伦理实践标准处理不同的情况[26]。但是也有学者发现,虽然护龄可以影响护士的伦理氛围感知,但是工作1年~5年的护士比工作6年~23年感知到的伦理氛围更积极[22]。Bahcecik等[22]的研究显示年龄、科室可以影响护士的伦理氛围感知,18岁~22岁的护士比23岁以上的护士感知到的医院伦理氛围更积极,儿科护士比其他单元的护士感知到的伦理氛围更积极,但是重症监护室(ICU)的护士比其他单元的护士在管理者、医生两个维度中的伦理氛围感知更好。同时研究也显示私立医院护士比其他医院的护士感知到的伦理氛围更好。与以上学者的研究结果不同,Pauly等[27]发现,护士的年龄、性别、教育程度、护龄、地理位置对护士的医院伦理氛围感知没有影响。因此,护士的人口学特征对于护士医院伦氛围感知是否在我国这个医疗环境中有影响,有待进一步研究探索。

3.2对护士行为的影响

伦理氛围对于员工的影响包括对工作满意度、离职率、医疗差错、道德困境、组织支持感、组织公民行为、组织承诺以及组织认同感的影响。但是目前国外的研究主要侧重于医院伦理氛围对于护士道德困境的影响。

3.2.1医院伦理氛围对于护士道德困境的影响

医院伦理氛围会影响护士对于伦理问题的态度和方式,当护士应对伦理问题不良时,便会产生道德困境。Hamric等[28]通过对西弗吉尼亚的社区医院的106名ICU注册护士进行抽样和调查,发现医护人员都经历着道德困境,且医院伦理氛围与道德困境呈负相关,医院伦理氛围越好,则护士越少发生道德困境。Humphries等[29]运用质性研究对新西兰的7个注册护士进行小组会议,通过相互交流获取护士的医院伦理氛围的感知,2个月后,由其中的4个护士组成第2个小组会议重新探讨,结果发现医院的伦理氛围是无处不在的,且道德困境是医院伦理氛围的产物。Lutzen等[30]通过对瑞典中部的精神病医院的100名护士进行取样调查发现,医院伦理氛围是护士产生道德困境的一个关键因素,这与Pauly等[27,3132]的研究结果一致。由此可见,较好的医院伦理氛围可以降低护士的道德困境。而有调查发现,护士的道德困境越高,则护士的工作满意度越低[33],同时护士的离职率越高[34],提醒我国管理者应关注医院的伦理氛围,及时进行干预,改善护士的道德困境,提高护士满意度,稳定护理队伍。

3.2.2医院伦理氛围对于护士其他行为的影响

有国外研究显示,医院伦理氛围可以促进组织公民行为[35]。Abou[36]通过对500名注册护士进行抽样调查发现,医院伦理氛围与组织支持、工作满意度、组织承诺呈正相关,与离职率呈负相关。Dinc等[37]发现护士有良好的医院伦理氛围感知可以有更高的工作满意度、组织承诺,进而可以缓解护士短缺的问题。Num-minen等[38]则对刚入职的318名新护士进行横断面的调查,发现新护士对于医院伦理氛围的整体感知是积极的,但是对于医院和管理者两个维度的伦理氛围感知是不积极的,对于同事、病人、医生的伦理氛围感知则是积极的,且护士的医院伦理氛围感知与护士专业能力的自评、离职率、工作满意度呈强相关性。以上这些都提示应为管理者、护士设计促进良好医院伦理氛围的干预以及相关的继续教育课程。部分学者也对于组织伦理氛围的调节作用进行了研究,如组织伦理氛围也可以通过调节变量作用于结果变量。Rest[39]研究指出,员工在做出伦理行为之前一般经历伦理意识、伦理判断和行为意图3个阶段,组织伦理氛围通过调节这3个阶段关系,间接作用于员工伦理行为。还有学者就组织伦理氛围研究中的样本选取、数据收集以及研究方法进行了研究。

4小结

医院伦理问题已经是目前医疗行业中亟待解决的问题,而作为影响护理人员处理伦理问题的态度和行为的医院伦理氛围在我国护理领域中却没有受到重视。目前,国外关于医院伦理氛围的研究已较成熟,医院的伦理氛围对于护士结局指标影响的研究也很丰富,主要集中在伦理氛围量表的研制以及现状的描述,干预性研究很少。同时不良的医院伦理氛围会影响护士的满意度,提高护士的医疗差错率[40],可能会给病人造成影响,如对于护理质量的下降,但是目前尚没有充分、可靠的证据证明护士医院伦理氛围感知与护理质量下降之间的相互关系,还需相关研究证实这一点。而在国内,伦理氛围的研究主要集中在企业管理中,而作为组织氛围深化的伦理氛围在医疗行业中的研究还较少,因此调查国内护理人员医院伦理氛围感知的现状,并探讨其相关的影响因素及其对护理质量、离职率、工作满意度、组织公民行为等方面的影响,具有重要的现实意义。

作者:王璐;魏万宏;刘真亚;尤家河;崔慧珍

临床护士医院伦理氛围感知的研究责任编辑:张雨    阅读:人次