伤口护理办法及效果观察范文

1资料与方法

1.1一般资料

本组63例计77处伤口,女性29例,男性34例,年龄35~79岁。原发病为脑卒中44例,多发性硬化(MS)7例,糖尿病11例,酒精中毒性脑病1例。入院时伤口评估及营养状况评定[3]。

1.2方法

1.2.1分组:根据入院时伤口评估及营养评定结果、年龄、入院后第1天查验的血清白蛋白与空腹血糖值,按基本条件相当的原则,将上述病人分为A、B、C3组,3组病人的基本状况。

1.2.2敷料选择:按理想敷料的6条标准[4]选择美国产多爱肤封闭敷料(简称进口OD)和自制的3层一体封闭敷料[2](简称自制OD)。

1.2.3分组护理方法:A组20例计24处伤口中,Ⅱ°PU和SU、Ⅰ~Ⅱ°DFU[5]及浅层DU伤口,外观红润新鲜者,原则是保护创面,给予“生理盐水涡流式冲洗”,然后根据伤口范围、深度,用1ml空针抽取普通胰岛素12~20U喷洒于创面,最后用自制OD封闭伤口,[2]按此程序换药,每日1~2次。需要增加胰岛素用量时,按每个创面4U递增。对Ⅲ~Ⅳ°PU、Ⅲ~Ⅳ°DFU[5]及全层DU伤口[6]有感染或坏死组织者,先用3%双氧水涡流式冲洗,再用生理盐水冲洗,最后的创面加药和封闭步骤同前,所不同的是胰岛素用量从16U至36U不等。敷用胰岛素及加量的最初2日内连续监测敷药后30min血糖并采取预防低血糖措施,[2]同时口服或鼻饲维生素C0.5,3/日。B组21例计25处伤口作对照,除了服常用量维生素C0.1,3/日外,其余均同A组。C组22例计28处伤口除使用进口OD外,其余方法同A组。每次换药时统一按评定标准评定伤口并作记录。

1.2.4观察指标及疗效评定标准[7,8]:观察3组伤口换药次数、时间及创面生长情况、愈合时间。疗效评定标准:愈合———伤口闭合,上皮覆盖,3周内为Ⅱ期愈合,3周后为延迟愈合。[8]无变化———创面较入院时无改变。恶化———创面较入院时范围扩大,深度加深。

1.2.5统计方法:伤口疗效评定结果列成频数表形式,伤口愈合情况以愈合率表示,伤口愈合时间、换药次数及时间、以及费用用-x±s表示。多组间的均数比较先用方差分析,P≤0.05后再行两两比较,两两比较用Newman-Keuls检验(q检验),多组间的频数表资料用R×C表的χ2检验。

2结果

2.13组病人伤口疗效比较

本组77处伤口分3组护理,A组24处伤口,Ⅱ期愈合16处;B组25处伤口,Ⅱ期愈合10处;C组28处伤口,Ⅱ期愈合23处。现以病人出院为界,比较3组伤口疗效。比较3组Ⅱ期愈合率,P<0.05(χ2=10.78),3组Ⅱ期愈合时间先行方差分析,P<0.05(F=5.49)再用q检验两两比较,A组与B组比较P<0.01(q=4.65),A组与C组比较,P<0.01(q=9.09),B组与C组比较P<0.01,(q=6.82)。说明C组愈合率最高,而平均愈合时间最短。

2.23组病人四类伤口Ⅱ期愈合率比较进一步分析四类伤口Ⅱ期愈合率见。3组四类伤口的Ⅱ期愈合率经R×C表的χ2检验,3组的PU比较,P<0.05(χ2=8.296);DFU比较P>0.05(χ2=1.943);SU比较P>0.05(χ2=0.488);DU比较,P<0.05(χ2=4.00)。说明C组四类伤口的Ⅱ期愈合率高,PU和DU尤为显著。

2.33组病人伤口Ⅱ期愈合的费用比较根据每组Ⅱ期愈合伤口的平均换药次数计算平均换药时间和费用。A、B组每次换药费为10元(南京市物价局核准),C组所用进口OD以实际消耗计算,比较3组伤口Ⅱ期愈合所花费的人力资源及材料费。将表中3组间均数先行方差分析,结果:平均换药次数比较,P<0.05(F=9.96),平均换药时间比较P<0.05(F=9.90),平均费用比较P<0.05(F=9.64)。组间两两比较用q检验,结果:平均换药次数比较:A组与B组,P<0.01(q=20.63),A组与C组P<0.01(q=23.68),B组与C组,P<0.01(q=20.86)。平均换药时间比较:A组与B组,P<0.01(q=22.19),A组与C组P<0.01(q=26.57),B组与C组,P<0.01(q=23.97)。平均费用比较:A组与B组,P<0.01(q=26.57),A组与C组,P>0.05(q=1.34),B组与C组,P<0.01(q=15.15)。说明C组伤口Ⅱ期愈合所花人力资源最少,费用与A组相近,但明显少于B组。

3讨论

3.1伤口护理进展及本研究的依据和目的

近年来许多研究发现“用敷料覆盖伤口保持湿润,更有利于创面肉芽生长和上皮移生而加速愈合”。在此理论支持下,各种OD在临床广泛应用并取得明显效果。[1,2,4]Knighten发现,OD隔绝细菌并通过自溶有利于创面清洁和清创,同时造成创面低氧,能刺激毛细血管再生和生长。[4]因此新近观点认为:使用OD有助于保护创面和自溶清创,可促进伤口愈合。[1,2,4,9~11]但在敷料选择上提出了“减少更换次数、加速伤口愈合、节省护理时间、价格便宜”的原则。[12]本科自90年代初始用自制OD胰岛素湿敷治疗褥疮取得满意效果,[2]后又用“涡流式水流冲洗伤口”加胰岛素湿敷治疗难治性褥疮获得成功,[1]但在临床应用中发现自制OD尚存以下不足:①3层一体敷料较厚,在尾骶部、股骨大转子等处随翻身动作而移位,消瘦者此问题更突出。②封闭用胶布易致皮肤过敏、瘙痒、起泡。③病人大汗或尿便失禁时胶布因受潮而出现敷料移位需反复更换。④冬天气温低时胶布粘度差,不易封闭固定。为解决上述问题,我们展开本研究,旨在优选对伤口损伤小、疗效好、费时少的伤口护理方法。

3.2伤口护理方法的依据、目的及结果分析

本研究根据基本条件相当原则将入选病例的伤口分为A、B、C3组(),并根据伤口分度、范围、深度及感染、组织坏死情况,选用不同的药液涡流式冲洗伤口,再选用不同剂量的胰岛素湿敷,这些方法依据本科近10年来在褥疮护理中取得的经验[1,2]及国外伤口护理进展理论。[4,6,7,9~11]口服维生素C1.5g/日的依据是80年代有人研究发现口服大剂量维生素C的褥疮愈合时间较服用安慰剂的褥疮组明显缩短,[13]此后,对维生素C有助于伤口愈合的观点虽然较为一致,但用量有争议,[4,6~10]因此我们作了常用量与大剂量维生素C的比较,旨在基础条件相当的情况下,比较不同剂量维生素C和不同OD在伤口愈合中的作用。结果发现(),大剂量维生素C组四类伤口Ⅱ期愈合率显著高于常用量组(P<0.05),平均愈合时间亦明显缩短(P<0.01)。此结果与维生素C能促进伤口胶原合成、增加组织细胞对胰岛素的敏感性等药理作用有关。使用进口OD组(C组)的四类伤口Ⅱ期愈合率最高(82.14%),平均愈合时间较A组(自制OD+口服大剂量维生素C组)缩短了(4.37±2.12d),较B组(自制OD+口服常用量维生素C组)缩短了(5.90±3.27d),差异显著(P<0.01)。分析此结果,可能与进口OD克服了自制OD的不足,其本身有弹性好、亲水性强、封闭严密、不引起皮肤过敏,易揭除而不损伤新生肉芽的优点有关。比较3组伤口Ⅱ期愈合所花费的人力资源和材料费用(),结果表明,C组平均换药次数及时间最少,材料费用与A组相近(P>0.05),但明显少于B组(P<0.01)。

此结果与进口OD封闭严密,在创面起到了“人工皮肤”的屏障作用,既保护了创面免受分泌物污染和细菌侵入,又能造成一个低氧环境,有利于刺激伤口生长,缩短了伤口愈合时间有关。换药时我们观察到在创面形成的最初5~7d内,有较多的渗液,我们认为此为伤口渗出期;在使用OD封闭伤口后2周内,创面出现发白、痂皮软化、坏死组织液化、脱落,我们将此界定为自溶清创期。在此两期内,需要每日换药1次。此期后C组视创面肉芽生长情况每隔3~7d换药1次。换药时可见创面清洁,伤口基底床毛细血管再生明显,粉红色肉芽生长迅速。因此我们认为进口OD符合理想敷料的6条标准,即①能保持生理环境防止干枯。②有利于坏死组织脱落,保持基底洁净,减少感染危险。③有利于引流除臭。④舒适,防擦伤,能保护创面。⑤有利于细胞移入和肉芽形成。⑥方便省时,易揭除而不伤肉芽组织。[4]分析3组病人不同伤口的Ⅱ期愈合率(),结果显示,C组的PU和DU愈合率明显高于A、B组(P<0.05),此结果再次说明了进口OD及大剂量维生素C联合应用有助于伤口愈合。分析3组DFU愈合率低(14.29%)的原因,主要与全身养差(中度~重度营养不良)、血糖控制差(空腹血糖>7.8mmol/L、餐后2h血糖>10.0mmol/L)及DFU为深部溃疡,虽然创面范围仅2cm×3cm~5cm×5cm(),但深达肌层和骨膜且感染、坏疽严重(WagnerⅢ~Ⅳ°)等诸因素有关。如何进一步提高PU和DFU的Ⅱ期愈合率将是我们要深入研究的问题。

综上所述,我们认为采用“涡流式水流冲洗伤口+进口OD封闭湿敷的胰岛素+口服大剂量维生素C”是有助于伤口愈合的最佳方法。