标准护理病历的临床作用范文

一、标准护理病历(辨证施护程序)的产生

护理专业的发展经历了功能制护理一责任制护理一整体护理三个阶段。1997年美国医学家恩格尔提出生物~心理一社会这一新的护理模式，在护理领域进一步强化人是一个整体的思想，在这种思想指导下，护理工作产生了“以疾病护理”转向“以患病的人”为中心的护理模式，应用护理程序全面收集病人的生理、心理、社会等方面的资料，制定相应的护理计划，对病人实施身心整体护理。

整体护理是以服务对象的基本要求为依据，以护理程序为工作方法，对服务对象进行系统地有计划地有针对性的实施护理的过程，护士应运用护理知识和技能，根据病人的身心、社会及文化等需要，做出护理诊断，制定护理计划，按照预期结果，对病人进行全身心全方位的整体护理，满足服务对象的生理、心理、社会、精神、成长与发育等各个方面的需要。

护理程序是护士为病人提供整体护理的科学的工作方法。护士必须加强学习，建立起良好的护患沟通关系，并在准确地采集患者健康资料的基础上，确立健康问题，采取护理措施及注意评价效果，满足病人需要，客观地说，护士必须有全面地业务知识和较充足的时间达到满足病人的心身需要的目的。

标准护理病历是一种详细全面的护理行为指导，护士可以参照它去书写自己所负责的每一个病人的护理程序，包括选择正确的护理诊断、健康问题、辨证施护和予期目标，达到减轻护士的负担，使护士把更多的时间用于对病人的直接护理的目的。

二、标准护理病历(辨证施护程序)的设计

标准护理病历作为护士的行为指导，必须达到应有的临床实用价值，整体护理作为现代新型的护理模式，虽然被我国众多医院试点和应用，但是把中医学的基本特点纳入现代护理程序，成为系统的、科学的、实用的被广大中医护理人员能够接受的标准辨证施护程序，还没有一个完整的、条理的模式，因此，1999年1月至n月共书写护理病历117份，其中胸痹31、心悸16、真心痛9、眩晕7、咳嗽7、中风15、喘症6、消渴病4、肺胀2、胃痛2、积聚1。

从以上统计数学可以看出胸痹、心悸、眩晕、中风、喘症、消渴为我内科病房常见6种病症。体现中医整体观，应用辨证施护，柔和中医技术，便于临床应用，全面、系统、简单、科学，“以病人的健康”为中心是标准护理病历(辨证施护程序)设计的目标。设计过程中4次修改，形成内科常见症(6种)标准护理病历模式。

特点:

1、可以减少常见辨证施护程序的思考、组织、减轻护士的负担，使护士把更多的时间用于对病人的直接护理。

2、指导护士能够有计划地、系统地对病人实施护理。

3、为缺乏经验的护士提供一个系统化的标准辨证施护程序。

4、便于微机管理护理病历。

附:应用微机书写护理病历程序简价:

(1)把6种常见病标准辨证施护程序输入微机。

(2)病人入院，可以从微机中调出相同病症的辨证施护程序进行修改，删除、补充、存入微机。

(3)辨证施护记录，住院评估随时输入微机。

(4)病人出院完整的辨证施护程序(护理病历)微机中存档，需要时调出和打印。

优点:

1、减少护士书写护理病历时间，把时间还给护士，护士还给病人。

2、便于资料的查找、临床应用，同时可减少纸张的费用。

3、护理病历管理的科学化。

三、标准护理病历在整体护理中的临床作用

标准护理病历是一种详细全面的行为指导，它在整体护理中的临床应用，把护士从繁琐的书写护理病历中解脱出来，把护士真正还给病人，体现了整体护理“以病人为中心”的护理宗旨。也为我国现存护士缺编提供了完成护理任务的氛围，同时便于微机书写护理病历，微机书写护理病历是现代护理模式科学化管理的进步和发展。随着我国改革开放的不断深入，社会对护理的需求领域不断扩大，从护理研究到临床实践，都面临与国际接轨的必然阶段，标准护理病历在整体护理中的临床作用也不断地完善和提高，符合我国国情，具有可操作性和推广性。