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肝硬化治疗中活血化瘀中医护理应用

2019/08/19 阅读:

摘要:对肝硬化腹水活血化瘀中医护理文献和临床资料进行分析,综述基于活血化瘀法中医护理技术在肝硬化腹水临床治疗中的应用效果,提出基于中医整体观的活血化瘀理论,能更好地改善肝硬化腹水病人症状和提高病人生活质量。

关键词:肝硬化;腹水;中医护理;外治技术;活血化瘀;中医护理技术;综述

肝硬化(cirrhosis)是影响全人类的公共健康问题[1],平均发病率为17.1/10万,每年死亡人数约50万人,10年内代偿期肝硬化病人50%左右会出现腹水,腹水病人1年内死亡的约为15%,2年内死亡的比率高达44%,肝硬化腹水病人腹水反复发作,严重影响病人的生存质量,同时因需反复住院治疗,给社会和家庭带来了沉重的经济负担[2]。肝硬化腹水的发病机制研究颇多,现在尚未清楚阐明,大多认为是肝功能减退和门静脉高压相互作用而导致。肝硬化腹水在中医学上属“臌胀”范畴[3],认为肝、脾、肾功能关系失常是肝硬化腹水形成的关键病机,气滞、血瘀、水停是形成臌胀的基本病理因素,治疗和护理上“活血化瘀”是关键,可从整体上逐步恢复肝、脾、肾三者之间的关系[4⁃5],促进腹水的消退和症状改善。本研究通过对肝硬化腹水活血化瘀中医护理文献和临床资料,整理完善基于活血化瘀法肝硬化腹水中医护理技术与临床应用效果,为临床推广应用提供借鉴,现综述如下。

1基于中医整体观的活血化瘀理论梳理

历代医家认为肝、脾、肾功能关系失常是肝硬化腹水形成的关键病机,故而采用疏肝、健脾和补肾恢复肝、脾、肾三者之间的关系进行整体治疗和护理[6⁃7],帮助病人改善临床症状,促进全身气血恢复正常的流注。

1.1肝与脾之间的关系

肝与脾在食物消化和血液的生成、贮藏及运行[8]方面联系紧密。脾运化水谷的功能及脾胃升降功能有赖于肝的疏泄功能,而肝又需要依靠脾胃运化水谷精微,提供营养,才能保持疏泄功能的正常[9]。肝与脾生理上联系密切,病理上相互影响[10]。脾主升清,助于肝的疏泄;胃主降浊,利于胆汁排泄。病理上脾病可影响于肝,脾气不足或脾不统血可累及于肝,形成肝血不足。脾失健运,水湿内停,日久蕴积生热,湿热蕴蒸,使肝胆疏泄不利,可形成黄疸。同时,肝病也影响于脾,肝失疏泄,致土壅木郁,形成肝脾不调或肝胃不和的证候[11]。由此可见,脾病传肝,肝病及脾,肝脾两脏在病理上相互影响,肝与脾在机体疏泄与运化、藏血与统血之间相互作用[12]。

1.2肝与肾之间的关系

肝与肾是在精和血之间相互滋生、相互转化的关系密切。《内经》中记载“肝肾同源”,肝藏血,肾藏精,精血相互滋生。在正常生理状态下,肝血依赖肾精的滋养[13]。肾精又依赖肝血的不断补充,肝血与肾精相互滋生、相互转化。精与血都来源于脾胃消化吸收的水谷精微,故称“精血同源”。如果肾精亏损,则会导致肝血不足,而肝血不足,也会致肾精亏损[14]。此外,肝主疏泄,肾主闭藏,二者之间存在着相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝之疏泄与肾之闭藏是相辅相成的。肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度,肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过,也可助其疏泄不及。故肝与肾在机体的精与血之间相互滋生和相互转化方面关系密切[15]。

2基于活血化瘀法中医护理技术临床应用新进展

2.1中药离子导入疏肝健脾

中药离子导入可从中药汤剂中电离出一部分药物离子,同时当皮肤上加电压后可引起解质层α-螺旋角蛋白多肽分子重新分布而形成新的孔道结构,有利于药物透入,再借助人体的微循环系统,将药物离子吸收至病灶区达到治疗的目的[16]。中药离子导入在肝硬化腹水治疗过程中,主穴选肝经之期门,膀胱经之肝俞,胆经之日月,脾经之大横,任脉之关元、中脘,通过发出的特殊脉冲信号,作用于肝动脉、门静脉,使其产生节律性收缩,加速肝脏血液循环及胆汁排放,起到疏肝健脾和活血化瘀的作用[17⁃18]。孙现广等[19]报道,使用中药离子导入治疗肝硬化门静脉高压症病人,结果显示中药离子导入治疗后门脉系统血流明显减少,治疗使门静脉和脾静脉内径均缩小,总有效率分别为61.5%、53.6%,与对照组(25.0%、20.0%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2艾灸健脾补肾

艾灸疗法是中医学传统治法之一,艾叶具有良好的温中散寒、止痛除湿之功效[20]。现代研究发现艾灸经络穴位能促进机体交感神经的兴奋性,有效增加微循环灌注量,加快血流速度[21]。临床上艾灸在肝硬化病人中得到比较多的应用,多选用神厥、关元、气海、足三里等穴,起到活血化瘀、培肾固本、健脾和胃的作用[22],能提高肝硬化腹水的治疗效果[23]。杨咏华[24]报道艾灸神厥、关元和气海穴,治疗48h后肠蠕动明显增强,排气增加,腹胀减轻,小便量增加,且明显优于对照组。艾灸适合病人住院辅助治疗和居家长期预防保健。

2.3中药封包活血化瘀

中药封包疗法是将多种中药磨成粉状混合均匀,加热后放在病患部位,通过封包的热力将药力渗入经络血脉,达到活血化瘀、祛风散寒、温经通络之功效,在临床应用效果良好[25⁃26]。针对肝硬化腹水病人气滞、瘀血、水饮互结于腹中,多采用活血化瘀方进行中药封包[27]。费景兰等[28]采用荷叶中药封包治疗顽固性肝硬化腹水,发现治疗组在改善肝硬化腹水病人的肝功能、腹围、体重、腹水和增加尿量等方面都优于对照组,临床应用结果显示荷叶中药封包联合西医常规治疗顽固性肝硬化腹水,具有腹水消退快且不易反弹等优势,值得在临床推广应用。

2.4中药敷脐疗法疏肝、健脾、补肾

中药敷脐疗法是中医治疗“臌胀”常用的外治方法之一,春秋战国《五十二病方》和《本草纲目》等均有记载[29],即用某些特定药物或做散、或制饼、或为糊、或捣泥,敷于脐部,外以纱布裹之,充分发挥神阙穴位于脐中经络刺激综合作用,和脐部皮肤的表皮角质层菲薄、血液循环好,有利于药物吸收,同时能避免肝脏的“首过效应”和胃肠道环境对药效的干扰[30]。多项研究结果均显示应用健脾利水方敷脐治疗肝硬化腹水后病人的腹围、体重、尿量和肝功能指标均明显改善[31⁃33]。因此,中药敷脐疗法治疗肝硬化腹水,能有效疏肝、健脾、补肾,促进腹水消退,且无严重不良反应发生,安全系数相对较高。

2.5耳穴贴压调理脾胃

刺激耳穴治疗疾病在中医学中有悠久的历史[34]。研究显示,迷走神经耳支分布区域是体表激活副交感神经系统的部位之一,耳穴贴压刺激可改变交感神经、副交感神经的兴奋性,改善全身及肝脏的血管收缩性,从而有助于恢复全身及肝脏血管及神经功能,起到活血通络作用,优化肝脏血流供给,利于肝细胞修复[35⁃36]。齐雪阳等[37]应用王不留行籽粘贴于肺、皮质下、交感、小肠、大肠、胃、脾、胆等耳穴,干预30d后病人的腹胀、乏力、食欲缺乏、肝功能指标明显改善,并且能有效提高病人的生活质量。同时研究显示耳穴贴压治疗法配合西药治疗能促进肝硬化病人白蛋白的合成,改善蛋白质代谢异常的情况,提高临床疗效,明显优于单纯西药治疗(P<0.05)[35]。可见,耳穴贴压是一种经济、安全的非侵入性的治疗方法,具有方便操作等优点,适合病人中长期使用。

2.6中药灌肠活血排毒

中药煎出液灌肠也是中医肝硬化顽固性腹水的特色治疗方法之一,将中药药液从肛门灌入直肠或结肠,使药液保留在肠道内,通过肠黏膜的吸收达到通腑泄浊和活血化瘀等作用的一种操作方法[37]。针对肝硬化病人肝、脾、肾受损,气滞血结,水停腹中,灌肠方多选用生大黄、丹参、生地、赤芍和败酱草等,达到助气行水、养血活血、解毒化浊的功效[38⁃39]。研究显示应用大黄清毒汤灌肠可改善肝硬化病人的肠黏膜屏障功能,并在一定程度上改善肝功能[40]。有研究报道,临床使用通腑泄浊、益气活血的加味逍遥散中药灌肠治疗肝硬化腹水,可以有效减少肝硬化腹水病人腹水量、减小腹围,改善症状,提高总有效率,同时提高病人白蛋白水平,降低天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平[41]。因此,在西医对症支持治疗基础上,应用中药煎剂保留灌肠可改善症状,促进各生化指标的恢复,明显提高近期疗效,值得临床推广应用。

2.7脐火疗法温阳活血

脐火疗法是脐疗和火疗相结合的一种中医外治方法,通过温阳、活血的中药作用于肚脐的神阙穴上,点燃蜡筒使其燃烧,使湿邪借助火性炎上的升腾作用,发散至外,从而达到化气利水、活血化瘀的功效[42]。脐部的解剖特点显示脐部是身体最薄的表皮角质层,且皮下组织中无脂肪层,毛细血管网丰富且遍布脐下腹膜中,药物更容易从组织间隙进入血液循环,达到治疗疾病的效果[43]。对肝硬化腹水病人应用脐火疗法治疗,可有效减少腹水量、减轻病人体重、改善病人症状,提高肝硬化腹水的总体疗效。脐火疗法还能降低脾肾阳虚型肝硬化腹水病人的血清总胆红素水平、增加血清清蛋白含量[44]。

3小结

把基于活血化瘀作为肝硬化腹水病人整体护理的关键点和出发点,并以中医护理外治技术为抓手,能有效提高肝硬化腹水病人治疗效果和生活质量。大量的临床研究报道可以起到有效支撑的作用,但相关研究亦提示肝硬化腹水病人病情复杂多兼有虚、湿和瘀,联合技术的应用将是未来临床优先的选择方向,如中药敷脐疗法联合艾灸[45]、中药灌肠配合艾灸[46]和耳穴贴压联合敷脐疗法[34],针对病人虚、湿又淤的体质进行辅助性调理,能更好地改善肝硬化腹水病人症状和提高生活质量。

作者:汪小冬 陶茹 顾莉华 卢根娣 单位:上海中医药大学附属曙光医院

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