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浅谈专科护理质量敏感性指标研究进展

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摘要:对护理质量敏感性指标的定义、特点以及制定模式、方法、步骤进行归纳,对国内外在急诊、重症监护室(ICU)、产科、儿科、老年、社区等专科领域的护理质量敏感性指标进行综述,并在此基础上提出我国专科护理质量敏感性指标中存在的不足及展望,以期对我国专科护理敏感性质量指标的构建有所增益。

关键词:护理质量;敏感性指标;制定模式;方法;步骤;专科领域;综述

随着医学模式的转变和专科医疗技术的发展,专科护理质量评价日益受到护理管理者的重视,而敏感性指标的选择是专科护理质量评价的关键所在。建立客观、科学、实用的护理敏感性质量指标,不仅能有效评价护理质量,而且可以促进护理质量的持续改进,现已成为国内外研究的热点。现将国内外专科护理质量敏感性指标的内涵、制定和应用等综述如下。

1护理质量敏感性指标概述

1.1护理质量敏感性指标的定义

回顾大量文献发现,美国医疗机构健康评审联合委员会(JCAHO)对护理敏感性质量指标的定义最为科学,被引用最多,即护理质量敏感性指标是对护理质量的一种量化测量工具,是用来评价临床护理活动和质量的工具[1]。护理质量敏感性指标是由护士提供的,反应护理结构、过程和结局的,可直接测量并有护理特异性的指标,其能敏感、客观、真实地反映护理质量的水平,为临床护理的质量评价提供科学、客观的依据。

1.2护理质量敏感性指标的特点

根据JCAHO对于护理敏感性质量指标的定义,美国护士协会(ANA)将具有高度护理特异性,指标数据在实际中可收集,且被广泛认为与护理质量密切相关作为筛选护理质量评价指标的基础[2]。虽然不同机构构建的指标集各有侧重点,但是它们存在多个方面的共同点。①指标集大都包含结构、过程和结局指标,改变了以往只通过结局判断护理质量优劣的局面。②指标具有客观性、特异性、灵敏性、简易性、层次性和可测量性,所有指标的筛选和制定都是从临床护理实际出发,且能及时反映和测量护理活动的重点,在实际运用中都是易于测量和观察的,同时指标结构简单明了,不同层次之间既相互独立又相互依存。③更关注病人的感受,相较医疗质量评价,护理质量敏感性指标更关注病人内心的感受。④指标的应用具有实效性:指标可以完整地进行评估—干预—再评估才具有实际意义。随着中国对护理质量敏感指标研究的深入,各级医院纷纷依据指标的特点并运用科学方法筛选制定合格的护理质量敏感指标[3]。

2专科护理质量敏感性指标的制定

2.1制定专科护理质量敏感性指标的模式

1969年美国学者Donabedian[4]提出了用结构过程结果模式对医疗保健服务进行质量评价,改变了传统的服务质量评价指标。随后ANA把Donabedian的三维结构模型引入护理领域,其中结构指标指与基础结构有关的监测指标,包括护理人力资源和环境结构等;过程指标指护理人员和病人之间所有活动相关的监测指标,强调过程控制;结局指标针对护理终末结果而制定,例如压疮、跌倒、静脉外渗和医院感染等。该理论模型为护理质量管理提供了扎实的理论基础和科学工具,被国内外广泛应用[5]。另外,Deming提出的持续质量改进理论和JCAHO制定的质量保证模式均在国内医疗机构的护理质量管理中广泛运用。

2.2制定专科护理质量敏感性指标的方法

专科护理质量敏感性指标的制定主要采用质性研究、量性研究以及质性研究与量性研究相结合的方法。质性研究主要包括文献回顾、专家会议、深度访谈、头脑风暴法和Delphi法等,主要用于指标的筛选。张笑等[6]通过半结构式访谈及Delphi法构建了三级综合医院护理质量敏感性指标。量性研究主要包括数理统计法、层次分析法等,应用于指标的权重构建和信度、效度的检验。Zeitlin等[7]监测围生期护理质量,收集胎龄、死产和新生儿死亡的数据并进行数理统计分析。目前,建立合格的敏感指标必须经历质性研究和量性研究的双重检验[8]。焦迎春等[9]将专家咨询和层次分析法结合构建了较为完整的消化肿瘤外科护理质量评价指标体系。应用适用的理论框架,整合质性研究和量性研究,注重指标的循证依据[10]和临床实用性是护理质量评价由传统的经验管理模式向以人为本的科学管理模式转变的关键环节。2.3制定专科护理质量敏感性指标的步骤制定专科护理质量敏感性指标进行护理质量管理,是用代表性的指标反应专科护理质量的概况,其开发过程均严格而有序。JCAHO指出护理敏感性指标的确立和发展需遵循以下步骤[11]:①明确职责;②描述工作范畴;③定义重要护理内容;④指标;⑤建立指标阈值;⑥利用阈值评价护理质量;⑦采取措施;⑧评价措施的有效性;⑨沟通信息,报告质量监督委员会。该步骤模式目前已被广泛应用。

3专科护理质量敏感性指标的发展及应用

3.1急诊护理质量敏感性指标

国外对专科护理评价指标的研究最早是在急诊领域。1999年,ANA发起的“护理质量与安全”确定10个急诊护理敏感质量指标集,包括护理人员构成、皮肤完整性、护理人员满意度等[12]。Madsen等[13]建立了包含短期死亡率、脑卒中治疗的及时率等9项内容的急诊护理质量敏感性指标,并纳入国家急救数据库。Murphy等开发的院前急救护理质量敏感性指标的测量均以完成率设定阈值来表示,采取的措施均落实为评价依据[14]。廖艳芳等[15]对我国46所医院门急诊护理质量指标使用情况进行现况调查,归纳出18项门诊护理质量指标及24项急诊护理质量指标。居俏艳等[16]将急诊护理质量敏感性指标主要分为预检分诊环节护理质量敏感性指标、急症护理和早期治疗环节护理质量敏感性指标、急诊疼痛管理质量敏感性指标、快速通道质量敏感性指标和急诊护理人员的准入质量敏感性指标,为急诊指标的构建提供了新思路。

3.2重症监护室

(ICU)护理质量敏感性指标欧美等发达国家根据指标的科学性、可行性等开发了国家层面的ICU护理质量指标,如导管相关性血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、留置导尿相关性感染发生率已经形成一套国际统一的集束化护理标准。德国重症医学会每3年对重症护理质量评价指标定期更新,包括机械通气、早期肠内营养、感染预防等[17]。2011年我国卫计委三级甲等医院检查细则中规定重症医学科监测的结局指标为ICU病人病死率、重回ICU率(24h/48h内)、非计划性拔管率、压疮发生率等。高明榕等[18]在该细则的指导下,建立了ICU护理质量敏感性指标。一些学者结合自己医院的特色,确定了具有地方可行性的ICU护理质量敏感性指标,应用较多的是非计划拔管率、导管相关性血流感染率和呼吸机相关性肺炎的管理[19],但是目前试点研究范围较小,暂时没有适应全国各大医院统一的ICU护理质量敏感性指标。

3.3产科护理质量敏感性指标

Zeitlin等[7]征集了来自欧盟成员国的围生期专业保健人员,制定了包含胎儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率等在内的10项核心围生期指标,并应用这些指标对25个成员国进行质量检测。Sibanda等[20]对指标的内容和标准的设定进行了不同角度的思考,其认为分娩量、早产数、死胎数等工作量指标在质量评价中也是必须考量的因素;同时认为对指标设定全国统一的标准是比较困难的事,建议参考地区性基准,监测改进。我国学者祝志梅等[21]在循证的基础上运用改良的德尔菲法构建了包含专业人员陪伴分娩比例、阴道分娩健康新生儿比例、新生儿窒息率等在内的16项产科护理质量敏感性指标。2017年,黄爱[22]将敏感指标运用于实践,降低产后不良事件发生率。孟晶[23]运用产科护理质量敏感性指标评价医护一体化的服务效果,结果表明产妇满意度得到大幅提高。

3.4儿科护理质量敏感性指标

美国医疗健康研究与质量管理机构(AHRQ)推荐的儿科护理质量敏感性指标包括3项新生儿指标(新生儿医源性气胸发生率、新生儿死亡率、新生儿血流感染发生率)和13项儿童指标(意外伤害发生率、中心静脉相关血流感染发生率、输血反应发生率等)。Welander等[24]通过11项敏感指标比较儿科重症监护病房(PICU)和心脏重症监护病房(CICU)的护理质量,发现死亡率、ICU住院时间、中心静脉相关血流感染率和导尿管相关尿路感染率4项指标具有重要意义。我国上海儿童医学中心于2010年构建9个儿科护理质量敏感指标,并制定相应的评估工具、评估方法和相应的护理措施后应用于临床[25]。浙江大学医学院附属儿童医院建立的NICU指标包括患儿危重度、手卫生合格率、压疮发生率等[26]。张艳红等[27]初步构建了儿童危重症护理质量敏感性指标评价体系,但其需进一步在其他医院及地区进行推广验证。

3.5老年护理质量敏感性指标

澳大利亚、新西兰等国家将行为管理、营养管理、口腔卫生、感觉缺失、睡眠、情感支持等作为老年护理质量的敏感性指标,并以此为依据对养老院护理质量进行监控。Nakrem等[28]对不同国家疗养院护理质量评价指标的研究进行了系统评价,最后综合证据得出19项指标,其中感染控制、口腔护理、营养状况、行为改变和跌倒发生率是高度推荐指标。肖凤等[29]以三维结构理论模型为基础,采用专家咨询法构建了护理质量评价指标体系。朱小佳等[30]以奥马哈系统为框架,与国际同行接轨,是在老年专科护理质量敏感指标领域探索的有益尝试。借鉴国际流行的护理院质量评价体系,针对性地发展适合我国国情的本土化护理指标,对于切实维护老年人的权益具有重要意义[31]。

3.6社区护理质量敏感性指标

Davies[32]发现英国的国民医疗保健制度(NHS)中主要包括基础护理和急症护理质量评价指标,而在社区护理领域一直是空白,于是发起了社区护理质量评价指标的研究项目。Horrocks等[33]从病人经历指标、结构指标、临床指标3个方面,对社区护理质量进行试点研究分析。张莉等[34]运用Delphi法建立了包含4条结构指标、7条过程指标、4条结局指标的社区护理质量评价核心指标。建立我国社区护理质量指标应能体现社区护理全面、具体、实用的特点,设计的标准应与卫生行政部门现有的规定相通,考核形式应适合我国社区的现状。

3.7其他

大部分发达国家在20世纪90年代初就形成了成熟的居家护理质量评价标准,如何保证居家护理的安全质量是其核心要素[35]。Foebel等[36]使用第2代居民评估工具(interRAI)家庭护理质量指标(HCQIs)评估了欧洲6个国家的家庭护理服务质量。近几年,门诊护理质量敏感性指标的研究逐渐增多,鉴于环境、工作人员组合、病人人数、角色维度、技能组合方面的巨大差异,该专科指标的建立是一项艰巨的任务,但病人的参与是制定指标过程中必须考虑的[37]。此外,国外在癌症护理、麻醉护理和临终关怀等领域都开展了护理质量敏感性指标的研究[3839]。我国在手术室和血液透析室专科护理质量敏感者指标的建立方面做了很多研究。余满荣等[40]运用Delphi法构建了一套包含14项指标的手术室专科敏感指标体系。但目前手术室指标的建立主要依赖Delphi法[4142],缺乏相应的实证研究。黄春香等[43]对血液透析室的护理质量敏感指标进行综述,指出超滤率、透析前血压是目前具有争议的护理质量敏感性指标。此外,我国在呼吸内科、血管外科、心脏外科、胃肠外科、消化肿瘤外科等专科领域均开展了护理质量敏感性指标的研究[9,4445]。我国学者在单病种护理质量评价方面也做了诸多努力。陆叶等[46]建立了乳腺癌根治术单病种的护理质量敏感指标,临床应用30例检验显示指标的信度、效度良好。张元红等[47]建立了PICC护理质量敏感性指标,并应用于203例行PICC置管的乳腺癌病人中。于文琦等[48]建立了急性脑卒中护理质量敏感指标体系,使脑卒中临床护理重点、质量监控内容一目了然。

4我国专科护理质量敏感性指标存在的不足及展望

4.1指标的制定不够客观

我国于1989年颁布的《综合医院分级管理标准(试行草案)》是我国唯一一套全国统一性的护理质量评价标准,但是其依据大多为描述性文献和经验性总结,循证支持力度不大。另外,国外在专科护理质量敏感指标形成后会将其应用于临床调查,进行信度及效度检验;而我国大多运用文献回顾和专家咨询法为主的质性研究构建指标后很少对量表进行实证研究。因此,建议我国护理管理者在制定敏感指标时,应以循证护理为依据,聚焦敏感指标的正确性和有效性;在应用敏感指标时,要用量性研究方法评估指标的效率和可操作性,遴选出更具有实效性的指标,从而形成区域性甚至全国性的能让医疗机构进行横向和纵向比较的专科护理质量敏感性指标。

4.2指标内容滞后

随着整体护理、责任制护理、优质护理、循证护理的发展,我国护理专业的内涵和范畴不断扩展,但我国专科护理质量敏感指标的构建还未跟上多学科发展的步伐,明显滞后于专科护理的发展。目前,主要集中于ICU、产科、儿科等专科,其他专科性较强的科室,如眼科、临终关怀、造口以及单病种等专科领域还有待研究。另外,国内的护理质量评价指标大多数重视终末质量评价,忽视环节质量控制;环节质量大多数局限于标准流程和护理操作,可操作性差,同时忽视了护士和病人的主观指标以及对病人整体健康效果的评估,指标内容不能全面、准确地反映专科质量,无法体现护理质量的多维性。因此,建议护士和病人参与指标收集过程,并将其评价结果纳入科室考核,每个敏感指标应该是具体可测量的,并制定相应的集束化措施,不但可体现护理质量的多维性,而且可以明显提高综合满意率[4950]。

4.3指标的应用形式单一

目前国内专科护理质量评价大多以护理管理者单向检查的形式为主。大部分为院内评价,即护理部—科护士长—护士长三级质控,指标的制定者和执行者均是护理管理人员,缺少独立于医院外的第三方评价,质量检查流于形式,很难保证评价结果的客观、公正。因此,建议专科指标的应用效果评价应发展多种形式;质控部门监管下对专科护理定期自查、抽查、普查等院外评价形式;通过本院或者不同医院科室间的横向评价比较,以促进专科护理质量敏感指标的标准化发展。另外,应学习国外经验,构建专科护理质量控制网络信息系统,通过开发和应用专科护理质量评价软件,建立专科护理质量敏感性指标数据库,并依托系统的数据统计分析平台,动态监测专科护理质量管理中的薄弱环节和优势环节,为专科护理质量的持续改进提供研究基础。

5小结

国外专科护理质量敏感性指标的发展已成熟和系统化,基于科室层面构建了全国统一的护理质量敏感指标数据库,为医疗机构专科护理质量的横向和纵向比较提供了一致标准的参考体系。而我国专科护理敏感性质量指标研究起步晚、范围窄、可推广性不强,在指标的制定、内容和应用方面都存在不足和发展的空间。因此,我国护理质量敏感性指标必须以循证护理为基础,以专科护理为突破口,以整体护理为发展方向,依托全面、系统的数理统计分析,构建科学、灵敏、实用、统一的专科护理质量敏感性指标,谋求专科护理质量的持续改进。

作者:赵诗雨 喻姣花 单位:硕士研究生在读

浅谈专科护理质量敏感性指标研究进展责任编辑:张雨    阅读:人次
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