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穿刺引流术治疗高血压小脑出血

2019/09/29 阅读:

【摘要】目的总结立体定向穿刺引流术治疗高血压小脑出血的体会。方法13例高血压小脑出血患者均为2016年1月至2018年12月住院病例,接受立体定向穿刺引流术,采用Glasgow预后分级(GOS)评价预后。结果发病至手术时间为(21.61±4.34)h,手术时间(1.53±0.67)h,术后血肿大部排空时间(54.39±8.10)h,拔除引流管时间(3.18±0.42)d;术后并发症包括肺部感染(3例)和消化道出血(2例),经对症治疗痊愈,1例死于再出血。平均随访8个月,GOS分级5级者9例、4级2例、3级1例、1级1例。结论立体定向穿刺引流术是一种较为安全、有效的治疗高血压小脑出血的外科手术方法。

【关键词】颅内出血,高血压性;小脑;立体定位技术;引流术

高血压小脑出血发生率约占全部高血压脑出血的10%[1⁃2],出血量≥10ml者适用于颅后窝开颅血肿清除术[2]。近年来,立体定向穿刺引流术因定位精准、创伤小,越来越受到临床医师的重视。天津市环湖医院神经外科2016年1月至2018年12月采用立体定向穿刺引流术治疗13例高血压小脑出血患者,疗效满意,现总结报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准

(1)高血压小脑出血的诊断符合《中国脑出血诊治指南(2014)》标准[3]:既往有高血压病史,经头部CT证实诊断。(2)出血量≥10ml。(3)入院时Glasgow昏迷量表(GCS)评分7~14分。(4)本研究经天津市环湖医院道德伦理委员会审核批准,患者及其家属对手术治疗风险知情并签署知情同意书。

2.排除标准

(1)非高血压小脑出血。(2)出血量<10ml。(3)入院时GCS评分≤6分。(4)临床资料不完整者。

3.一般资料

选择2016年1月至2018年12月在我院神经外科行立体定向穿刺引流术的高血压小脑出血患者共13例,男性9例,女性4例;年龄为51~84岁,平均62.14岁;入院时GCS评分7~14分,平均12.46分;临床表现为嗜睡或昏迷状态,伴肢体运动障碍或共济失调;CT显示出血量10~25ml,平均15.23ml,其中4例合并急性梗阻性脑积水。

二、治疗方法

1.立体定向穿刺引流术

患者侧卧位,于局部麻醉下安装Leksell立体定位头架(瑞典Elekta公司)固定头部,术前昏迷患者予气管插管以确保呼吸道通畅,安装头架时预留穿刺位置和耳环位置,术中根据血肿部位相应下移或后移头架;为防止术中呕吐误吸,常规行胃肠减压,若患者躁动,予咪达唑仑10mg肌肉注射镇静;术中行CT检查,通过手工算法或立体定向计划系统选择血肿最大横截面的中心作为靶点,计算靶点x、y、z坐标值。采取经幕下乙状窦后入路,选择血肿侧乙状窦后平耳孔处作横切口,长度约3cm,依次切开头皮、皮下组织、肌肉,撑开器撑开,磨钻磨孔或电钻钻孔;安装立体定向弧弓导向装置定位并核对靶点坐标,“十”字切开硬脑膜,血肿穿刺针(瑞典Elekta公司)通过导向器轻柔缓慢旋转导入至靶点,连接10ml注射器,缓慢抽吸液态和半液态陈旧性血肿,如果抽吸困难,可以生理盐水缓慢反复冲洗血肿腔,不宜过快、过多抽吸血肿。根据术前血肿量和抽吸量,计算残留血肿量,并沿导向器置入引流管,注射器缓慢回抽血肿以确认引流管位置并以记号笔标记,皮下潜行引流管,固定,连接引流袋,引流袋置于耳屏下20cm处。为避免诱发再出血,术中未向血肿腔注射尿激酶和夹毕引流管。合并急性梗阻性脑积水的患者,先行单侧侧脑室外引流术,选择发际后2cm、中线向右旁开2.50cm处作为锥颅点,穿刺针对准双耳假想连线穿刺后引流,再行立体定向穿刺引流术。

2.围手术期管理

术后2d残留血肿量>5ml者,以尿激酶20×103U溶于生理盐水5ml注入血肿腔,夹毕引流管2h后开放引流(2次/d),直至头部CT显示残留血肿量<5ml方可拔除引流管。对于术后出现颅内压升高的患者,采取脱水药物连续治疗3~14d以降低颅内压的原则,其中表现为第四脑室受压症状但肾功能正常(血清肌酐<111μmol/L)者,予以甘露醇250ml/次(2次/d)静脉滴注;虽无第四脑室受压但血清肌酐水平≥111μmol/L者,予以甘油果糖250ml/次(2次/d)静脉滴注。3.疗效与预后评价住院期间分别记录患者发病至手术时间、手术时间、血肿大部排空时间和拔除引流管时间。术后30d开始对出院患者进行随访,共随访6个月至1年,采用Glasgow预后分级(GOS)评价预后:5级,恢复良好;4级,轻残;3级,重残;2级,植物状态生存;1级,死亡。随访期间同时记录再出血、颅内感染、肺部感染、消化道出血等并发症发生情况。

结果

本组13例患者发病至手术时间6~57h,平均21.61h;手术时间1.20~2.50h,平均(1.53±0.67)h;术后血肿大部排空时间12~96h、平均(54.39±8.10)h,其中3例术后<24h血肿大部排空、3例术后24~48h血肿大部排空、7例术后48~72h血肿大部排空;拔除引流管时间1~4d,平均(3.18±0.42)d(图1,2)。本组有1例患者术后发生再出血,家属放弃治疗于术后8d死亡;3例肺部感染病例经头孢曲松4g/d和头孢哌酮3g/次(3次/d)静脉滴注3~6d痊愈;2例术后发生消化道出血,通过禁食和静脉滴注奥美拉唑40mg/次(2次/d)治疗2d痊愈;本组无一例发生颅内感染。共随访6~12个月、平均8个月,GOS分级5级9例、4级2例、3级1例、1级1例。

讨论

由于颅后窝空间狭小,一旦小脑出血形成血肿即迅速产生严重症状或体征,目前普遍认为,小脑出血量≥10ml应采取外科手术干预[4]。颅后窝开颅血肿清除术的优势在于能够迅速清除血肿、解除脑干受压、彻底止血,以及获得有效的颅后窝减压,但是存在手术创伤大、需全身麻醉、手术时间长等缺点。因此,对于出血量<20ml、意识障碍程度轻、高龄、合并症多、不能耐受全身麻醉的患者可以考虑血肿穿刺引流术,包括徒手和立体定向血肿穿刺引流术,其中,立体定向血肿穿刺引流术具有以下优点:(1)无需全身麻醉,适用于一般情况较差、年龄较大的患者。(2)血肿定位精确,手术创伤小,手术时间短,手术费用低。(3)术后肺部感染发生率较低,相应缩短住院时间和降低住院费用[5]。目前认为,小脑出血的手术适应证为影像学提示出血量≥10ml[4]。由于血肿穿刺引流术常存在颅内减压不彻底等缺点[5],因此,我们主张对于一般情况较差、年龄较大而无法耐受全身麻醉开颅血肿清除术者可适当放宽立体定向血肿穿刺引流术的指征[6]。目前对于高血压小脑出血患者采取立体定向穿刺引流术的时机尚存争议,有学者主张超早期即行颅内减压[7];也有学者认为,小脑出血6小时内再出血发生率较高,应于发病后6小时甚至24小时再行血肿穿刺引流术[8]。笔者同意后一种观点,因为血肿穿刺引流术无法在直视下止血,为了减少术中和术后再出血发生率,通常于发病后6小时方进行外科干预。我们的临床经验是,首先严格把握立体定向穿刺引流术的手术适应证,根据患者具体情况,选择个体化治疗方案,并与患者家属充分沟通,尊重患者及家属的选择;其次密切关注穿刺过程中的患者生命体征,保持呼吸道通畅,保持舒适体位并尽量减少疼痛;再次血肿穿刺后留置引流管应注意采用皮下潜行方式以防止感染,采用缝线双部位固定并术后防止引流管脱出。立体定向穿刺引流术无法于直视下止血,血肿凝结坚固者难以迅速排空血肿,因此对于出血时间较短、出血量较大、昏迷的患者,建议行开颅血肿清除术。与开颅血肿清除术相比,立体定向穿刺引流术定位血肿精确、手术时间较短、操作相对简便并且损伤较小,尤其适用于意识清楚、年龄较大、不能耐受开颅血肿清除术的患者。立体定向穿刺引流术是一种比较安全、有效的治疗高血压小脑出血的方法。

作者:冯珂珂 孙树鹏 吴迪 张弢 马雅玲 李亚丹 尹绍雅 单位:天津市环湖医院神经外科

穿刺引流术治疗高血压小脑出血

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