微创治疗高血压脑出血的治疗体会范文

摘要

目的:探讨改良定向经额叶软通道穿刺置管微创治疗基底核区高血压脑出血的疗效。方法:选择20例基底核区高血压脑出血患者，在头部CT片定位引导下，根据患者的病情和颅内血肿的部位、体积、形态，经额叶定向软通道穿刺置管微创外引流，清除颅内血肿。结果:20例患者均准确穿刺，术后使用尿激酶血肿腔冲洗3d，均拔出引流管。术后死亡1例，自动出院2例。治疗3个月后随访，进行GOS预后评分:良好6例，轻残10例，重残2例，植物生存1例，死亡1例。结论:应用定向经额叶软通道穿刺置管微创治疗基底核区高血压脑出血，能简单、快速、最大限度地清除颅内血肿，迅速缓解颅内压，显著缩短患者卧床时间，减少并发症，提高患者治愈率，术后恢复快，具有较大的优越性。

关键词

高血压脑出血;微创;经额叶;软通道;并发症

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，病情凶险，进展快且并发症严重，致残率及致死率极高。随着微创手术的不断发展，选择快速有效的微创手术，对降低脑出血的病死率、减少并发症的发生、提高生活质量具有重要意义。2014年1月—2015年10月采用改良定向经额叶软通道穿刺置管微创术治疗基底核区高血压脑出血患者20例，取得满意效果，报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

20例中男16例，女4例，年龄45～82岁。均有高血压病史。伴有糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)4例，口服阿司匹林肠溶片3例。

1．2术前意识状态

临床上采用五级分类法，其中Ⅱ级2例，Ⅲ级8例，Ⅳ10例。格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分:轻型13～14分2例，中等9～12分14例，重型3～8分4例，平均9．8分。

1．3头部CT检查

所有病例出血部位均位于基底核区。按多田公式计算:少量(20～30mL)2例，中等量(30～49mL)6例，大量(50～99mL)11例，特大量(≥100mL)1例。排除颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形、颅内肿瘤及脑外伤所致的脑出血。

1．4手术方法

本组患者从发病至手术时间为2h～3d。超早期≤6h者2例，急性期7～24h者16例，早期24～72h者2例，延期≥3d者0例。手术均采用局部浸润麻醉，患者取仰卧位，根据患者术前头部螺旋CT资料，选择CT片上血肿最大的层面，精确测量CT片上脑内血肿的三维数据，根据血肿形态，沿血肿的最大长轴从前额穿刺入路，确定穿刺点及穿刺方向，避开额窦及上矢状窦。额部手锥锥颅，钻孔直径约0．5cm，选用内径为12F(4mm)有多个侧孔的硅胶引流管(带导丝)，从额叶经颅骨孔沿预定血肿最大长轴线缓慢置入血肿腔的远端，深度达到血肿壁0．5～1．0cm处。根据血肿的长轴大小，置管前在引流管上再预留几个侧孔，以达到最佳引流效果。达到穿刺深度后，退出导丝，外接20mL注射器缓慢负压抽吸血肿，可抽吸出约20%～60%的血肿，抽吸过程应轻柔，结束后头皮缝扎固定引流管，外接一次性防逆流引流装置，术后24h内复查头部CT，根据残存的血肿情况及引流管位置，严格无菌操作下经引流装置上的三通阀注入尿激酶(2～10)万U(溶于等渗盐水2～10mL)，液化血细胞凝集块，每日1～2次，关闭2～6h后开放引流。引流器放置于高出患者头部0～10cm的位置。行CT检查，连续观察血肿的变化。一般3d血肿基本消失，可拔除引流管。术后严密观察患者呼吸、血压、意识、瞳孔、血氧饱和度、颅内压等各项重要指证;应用抗生素、适量脱水剂及对症、支持治疗，昏迷较深及呼吸功能较差者给予气管切开及呼吸机支持治疗。

2结果

 本组患者术后24h内均复查CT，血肿较术前少量增多2例，未再行开颅手术治疗。所有患者均尿激酶血肿腔冲洗3d后复查头部CT，血肿减少90%以上者18例，减少80%～90%者2例。微创术后头部置管3d后均拔除。1例患者合并重度肺部感染死亡。无颅内感染患者。出院时治疗效果按GOS分级:良好6例(30%)，轻残10例(50%)，重残2例(10%)，植物状态1例(5%)，死亡(合并肺部感染)1例(5%)。

3讨论

关于基底核区脑出血的治疗方法，目前大多数学者主张在超早期(出血7h内)迅速清除血肿，降低颅内压，减少颅内神经损害［1］。清除颅内血肿的过程中，应以对患者脑组织造成最小创伤为前提。随着神经影像学的进步和显微、微创理念技术的发展，外科治疗高血压脑出血的优势逐渐显现［2］。近几年来，我院开展过小骨窗血肿清除术、脑内血肿碎吸术、硬通道“Y”型针血肿引流术。较之目前开展的经额叶软通道穿刺置管微创治疗基底核区脑出血，开颅手术无论多么“微创”，对患者的脑组织和机体都是一种比较大的创伤，这种创伤在很大程度上抵消了其清除血肿比较彻底的优势［3］。总结经额叶软通道穿刺置管微创治疗基底核区脑出血的优点如下:

第一，对患者及脑组织创伤小，额部头皮创缘约0．5cm，无需开刀。高血压脑出血形状有一定规律，基底核区脑出血70%以上为肾形，可能是出血沿神经纤维扩展所致［4］，额叶相对无重要血管及皮质功能区，穿刺路径基本符合血肿的最长轴线，利于血肿的引流。

第二，操作简单、省时快捷。依据患者术前CT资料及CT扫描基线(OM)、血肿形态、部位及长轴确定穿刺角度及位置。一般手术多在半小时内完成，无需搬动患者，床旁即可操作。

第三，迅速达到颅内降压效果。置管后大部分患者可以抽吸出约20%～60%的血肿，减缓了脑水肿及周围脑组织的继发损害，明显改善了患者意识障碍，避免或减轻了患者的并发症。

第四，费用低、安全。局麻下即可手术，无需配输血治疗。

第五，手术适应证可以适当放宽。对于高龄有基础病的患者(不能耐受传统开颅手术)，征得患者家属同意后，可作为一种挽救生命的办法。作为一种近年来的微创手术方法，如何尽可能降低此手术风险至关重要。我科经过改良有以下体会:

第一，避免颅内再出血，不建议超早期手术治疗(出血时间＜6h)。超早期手术能迅速解除脑组织的压迫，但发病6h内手术由于出血部位未稳定，术后再发生率高。24h后脑水肿增加。研究证明在发病6～24h后抽血再出血的机会明显减少［5］。手术过程应轻柔，抽吸不能图快。做到一次置管成功，不可来回更换引流管位置。术后适当给予患者镇静、镇痛，控制收缩压≤140mmHg(1mmHg=0．133kPa)。

第二，避免颅内感染。目前一次性无菌引流装置的不断更新，为术者提供了便利。术前锥颅置管及术后尿激酶冲洗应严格无菌操作。我科在操作上吸取以往感染失败经验，做到引流口术后无渗漏，引流管口改良无菌包扎，三通阀改良消毒等办法。本组患者术后无一例颅内感染。

第三，引流管侧孔的设计:引流管上的预设引流侧孔均在管末端，我科根据血肿的轴线、部位，置管前再预设2～3个侧孔，使引流效果更彻底、更快。本组患者均术后3d拔除引流管。总之，任何手术方法都有一定的优缺点，应区别对待使用。定向软通道微创血肿穿刺外引流术具有术前准备时间短、操作简单、快捷等优点，且穿刺硅胶软管对脑组织及其血管的损伤小，术后神经功能可以较快恢复，术后注入尿激酶引流血肿，护理相对方便［6］。创伤小，费用低，易于患者及家属接受，故非常适用于基底核区高血压脑出血的救治。

参考文献:

［1］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉:湖北科学技术出版社，2005:867．

［2］游潮，李浩．进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］．中华神经外科杂志，2011(2):757－758．

［3］杜建新，凌锋，湛燕飞，等．小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究［J］．中国脑血管病杂志，2004(1):292－294．

［4］吴恩惠．头部CT诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，1996:93－94．

［5］姜道新，张声泽．脑出血穿刺时机及再出血［J］．中国急救医学，2001，21(6):370－371．

［6］傅建华，王茂武．立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血的临床研究［J］．临床医学工程，2014，21(7):867－868．

作者：王志威 韩杰林 李耀军 李国华 单位：太原市人民医院