前期干预对骨科并存栓塞症的影响范文

2009年7月～2011年3月，我们参照中华医学会骨科学分会“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”［1］(简称“指南”)，对骨科大手术患者［特指人工全髋关节置换术(THR)、人工全膝关节置换术(TKR)和髋部周围骨折手术(HFS)］［1－2］开展前瞻性术前静脉血栓栓塞症(VTE)危险分度［1］评估，针对性落实预防性抗凝等综合性防治措施，配合医疗改进护理方法，与2008年1月～2009年6月行同类手术的613例患者进行比较，报道如下。

1材料与方法

1．1病例资料2009年7月～2011年3月收治的骨科大手术患者632例为观察组;2008年1月～2009年6月行同类手术的患者613例为对照组，并参照“指南”回顾评估对照组患者的术前VTE危险分度。两组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

1．2方法

1．2．1护理方法①对照组:按疾病诊疗护理常规［3－4］，以全身支持和功能重建恢复为重点，术后围绕功能锻炼和术后感染、关节脱位、假体松动、压疮等并发症预防开展诊疗和护理。②观察组:除按疾病诊疗护理常规［3－4］外，术前开展前瞻性VTE危险分度评估，针对性落实预防性抗凝等综合性防治措施，并配合医疗改进护理方法。

1．2．2术前前瞻性VTE评估和宣教术前排查VTE危险因素，对有高风险因素患者，均进行详细护理评估，采取合理护理措施。对创伤、制动、老龄、肥胖、既往VTE病史、预计手术时间＞45min的患者，给予静脉血栓知识宣教，让患者掌握脚踝背伸、跖屈、内旋、外旋等踝泵运动方法和腓肠肌、股四头肌等长收缩技巧等。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等［1］。

1．2．3术后VTE综合性防范①肢体摆放:适度抬高患肢，不在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。②早期功能锻炼:麻醉复苏即开始足趾主动活动，每间隔30min活动5min;术后6h开始踝泵运动，10～15组/次，2～3次/d;腓肠肌、股四头肌等长收缩，肌群收缩保持10s/次，10次/组，4～5组/d;鼓励患者勤翻身，多做深呼吸及咳嗽动作;病情允许情况下早期下床活动。③物理干预:弹力绑带包扎;在功能锻炼间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1min，1次/2h，每次10min［5］;手术次日开始，足底动静脉泵30min/次，2次/d。④预防性抗凝:术后12～24h或手术次日拔引流管后，按医嘱皮下注射常规剂量低分子量肝素或口服利伐沙班10mg，qd。监测凝血酶原时间、血常规，观察有无出血倾向。⑤适度补液:鼓励患者多饮水，每日饮水量需＞1500ml，对不愿饮水的患者适当增加静脉输液量，保证每日尿量1500～2000ml。

1．3统计学处理应用CS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

观察组深静脉血栓形成(DVT)发生率明显低于对照组;观察组无肺动脉血栓栓塞症(PTE)发生，对照组发生PTE2例，其中1例无DVT前兆。两组VTE总发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

术后VTE发生率与患者术前VTE危险分度成正相关，即术前静脉血栓栓塞症危险分度越高术后VTE发生率越高(P＜0.05)，见表3。

3体会

3．1前瞻性干预的临床意义骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，术后VTE是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因［1］。本研究显示患者术前VTE危险分度越高术后VTE发生率越高，与文献［1－2］描述一致。预防VTE应尽早进行，且应针对患者个体因素采取综合性防范。对照组诊疗期间尚没有一部完全明确的科学的防范骨科大手术VTE诊疗规范，基本是执行经验性诊疗和护理，术前评估和宣教以治疗常规和功能恢复为主，虽然术后以功能恢复为主要目的的锻炼对防范VTE起到部分作用，但不能有效控制VTE发生率。观察组是参照“指南”，在既往诊疗和护理常规的基础上进行拓展，术前执行科学全面的前瞻性VTE危险分度评估，结合病例实际灵活应用开展教育干预，落实基本预防措施;术后通过合理的体位摆放、麻醉复苏即开始早期功能锻炼、预防性抗凝、适度补液及应用弹力绑带、足底动静脉泵等综合性防范措施，有效改善患者术后存在的静脉血流停滞缓慢及血液高凝状态。通过综合防范，观察组患者静脉血栓栓塞症总发生率，明显低于对照组。可见前瞻性干预具有科学性，对防治骨科大手术静脉血栓栓塞症具有积极作用。

3．2防范VTE应注意个体差异本研究结果显示，术后VTE发生率与患者术前VTE危险分度正相关，即使采取了各种防范措施，骨科大手术患者VTE风险仍旧存在，与患者个体差异、原有基础疾病、严重外伤史、年老耐受力差等因素有一定相关性。邵松等［6］突破常规，使用周期性充气加压系统预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓，取得满意效果。结合文献及对照组的护理教训，笔者体会，诊疗护理过程中对高度和极高度VTE危险患者尤其应高度警惕，应加强以下几点护理观察和应对。

3．2．1细观察早诊断下肢DVT典型表现为小腿疼痛不适、水肿、静脉扩张和Homan征阳性，但实际上有典型表现的不足1/3，若下肢有创伤则会掩盖血栓的表现［7］。严密观察肢体肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。对难以判断的肢体肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，双侧下肢同一部位周径之差＞1cm则有临床意义［8］。

3．2．2加强DVT患者护理对照组1例术后DVT形成患者继发PTE，应重视该类患者的护理。正确给药;绝对卧床，抬高患肢，高于肺平面20～30cm;禁止患肢按摩，禁止血栓形成的肢体进行静脉输液;注意保暖;保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要警惕PTE。

3．2．3警惕无前兆PTE对照组1例临床PTE无DVT前兆，文献报道约70%确诊为PTE的患者，存在无症状性下肢DVT［9］，所以对骨科大手术患者观察始终不可松懈。简易呼吸皮囊、气管插管等应急状态备用，以备急需;重视患者主诉，当患者出现恶心、腹部不适等非特异表现，应高度警觉是否VTE。

3．2．4改进出院宣教骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月，推荐药物预防时间可延长至11～35d［1］。所以出院宣教应涵盖静脉血栓防治知识，提高患者居家治疗的依从性和自我护理的能力。