骨科镇痛药效观察与分析范文

止血带在骨科四肢手术中的应用极为普遍,使用的目的是为了减少手术中的出血量。但是止血带所引起的疼痛又困扰着麻醉医生、手术医生以及患者本人。因此,如何减缓止血带引起的疼痛是值得我们研究以及解决的一个问题。国外许多学者对此进行许多临床研究,寻找可以减缓止血带疼痛的途径。Takada等[1]对32例术中使用止血带进行全膝置换术或者前交叉韧带重建患者进行临床分析:术前使用氟比洛芬酯的一组患者(B组),其术后使用镇痛药的量明显少于术前未使用组(A组)。帕瑞昔布钠作为特异性COX-2抑制药,静脉注射后透过血脑屏障,抑制中枢神经系统的COX-2,降低了脑脊液中的PGE2发挥镇痛效果。本文就帕瑞昔布钠超前镇痛能否减缓术中及术后止血带疼痛的进行临床分析。

方法

1.一般资料本组取10年1月~10年6月入院治疗的下肢骨折患者60例,随机分为A组(术前使用安慰剂生理盐水)、B组(术前静脉使用帕瑞昔布钠),每组30例。排除标准:包括有明显心肺功能不全、脑血管疾病、高血压、血液系统疾病、精神类疾病以及对本研究中任何药物过敏的患者;12小时内服用过镇痛药;消化性溃疡。

60例患者随机分组:A组:30例患者,年龄20~40岁,其中女性10例,男性20例。B组:30例患者,年龄18~42岁,其中女性9例,男性21例。60例手术是均由1组有经验的专科医生完成。

2.麻醉及镇痛两组患者均采用连续硬膜外麻醉,于L3-4之间穿刺置管,麻醉药物采用0.5%左旋布比卡因混合0.7%利多卡因的混合麻醉制剂。两组均于置管后30分钟上止血带,止血带压力控制于350mmHg。A组患者于止血带使用前5分钟患肢同侧肘静脉静脉注射安慰剂生理盐水5ml,B组于止血带使用前5分钟患肢同侧肘静脉静脉使用帕瑞昔布钠(40mg:5ml)。术后两组患者均采用静脉自控型镇痛泵(配方为0.8mg芬太尼混合生理盐水制成混合液80ml,设置持续剂量为1.5ml/h,追加量为1ml/次)。

3.观察指标于术中分别观察患者主诉止血带疼痛出现的时间(T1),同时采用VAS评分来作为疼痛指标的评估,0代表不痛,10代表最痛,监测止血带充气后1小时(VAS-1)、止血带放气即刻(VAS-2)以及术后6小时(VAS-3),术后12小时(VAS-4)24小时(VAS-5)的VAS评分,以及24小时内两组患者使用的镇痛药物的总量和追加的PCA的次数。

4.统计学处理用SPSS13.0对变量进行分析,数据用均数±标准差(X±S)表示,所有的统计检验都是双侧的,P<0.05认为是有统计意义。

结果

1.两组患者一般情况比较年龄,性别,身高体重指数,手术时间,两组患者之间无明显差异(P>0.05)。

2.两组患者术中以及术后止血带疼痛程度以及镇痛效果比较B组患者止血带疼痛出现时间晚于A组,止血带开始后1小时,以及止血带结束即刻VAS评分低于A组,术后6,12,24小时VAS评分也低于A组,两组比较具有差异性(P<0.05)。同时B组患者术后使用镇痛药物芬太尼的量也少于A组(P<0.05,见附表)。

3.两组患者不良反应比较

两组不良反应的差异无统计学意义。A组术后恶心呕吐5例,B组6例,两组术后头晕和腹胀各1例。两组患者术后镇痛期间均无心律失常,呼吸抑制,皮肤瘙痒,异常出血和过敏等不良反应发生。

讨论

在骨科四肢手术中,止血带的运用是为了减少术中的出血量。但是,止血带所引起的术中及术后疼痛已成为一个日益突出的问题。Corpataux[3]等对60例运用止血带进行区域麻醉的患者进行术后疼痛分析,使用普鲁里卡因以及对氨基水杨酸混合制剂进行麻醉的患者其术后使用吗啡止痛的量显著少于单纯使用普鲁里卡因组。得出的结论同样也是对氨基水杨酸可以减缓术后止血带引起的疼痛。

以上研究说明非甾体类消炎药物对于止血带引起的疼痛有一定疗效。诸多研究表明,皮肤和深部组织如血管和肌肉受压都可导致止血带疼痛,中枢神经系统也可能加以作用,由于缺血一再灌注损伤造成缺血后水肿,可在止血带释放后,加重疼痛[4]。

止血带疼痛是一种伤害感受性刺激,其产生不仅是通过外周伤害感受器激活,而且通过直接的神经干轴索的刺激途径;缺血和机械压迫造成C纤维的激活,由于低阈值机械感受器的激活,Aβ纤维也与其有关[5]。帕瑞昔布钠是目前国内唯一可静脉注射的特异性COX-2抑制药,对COX-2的选择性抑制强度比对COX-1的选择性抑制作用强2.8万倍。帕瑞昔布钠静脉注射后透过血脑屏障,抑制中枢神经系统的COX-2,降低了脑脊液中的PGE

2发挥镇痛效果。超前镇痛指在伤害性刺激启动之前给予镇痛药物或方法的干预,旨在阻断外周和中枢性伤害性感受的传入。超前镇痛的效应体现在减轻术后疼痛和减少镇痛药物的需求。本研究中,B组采用止血带前5min给药,结果显示,与A组比较,B组患者止血带疼痛出现的时间的时间明显延长,术后芬太尼用量减少。手术后镇痛效果,两组也有差异。术后6,12,24小时的VAS评分,B组均低于A组。B组的术后镇痛质量高于A组,考虑原因可能为:(1)手术后组织损伤激活外周伤害性感受器,通过外周敏化和中枢敏化来调节神经系统的反应性,促使手术后痛觉过敏状态的形成,可见疼痛的感知及传入涉及多层面的解剖结构和痛觉信号传导通路,单一的镇痛机制不足以达到理想的镇痛;(2)两种不同作用机制的镇痛药物作用于疼痛感受器或传导的不同层面,通过干预多层面的痛觉感知或传导,实现不同作用机制药物的累加或协同;(3)两者联合同时减弱中枢神经系统疼痛信号和抑制外周疼痛信号的触发[6]。

本研究得出的结论:帕瑞昔布钠超前镇痛对术中以及术后止血带疼痛均有一定疗效。止血带使用前通过静脉注射帕瑞昔布钠,可以有效的延缓止血带疼痛出现的时间,同时可以减少患者术后使用镇痛药物的总量。