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骨科手术喉罩运用的心得与探讨范文

时间:2022-05-20 03:07:19

骨科手术喉罩运用的心得与探讨

麻醉医生不论采用何种麻醉方法,在围手术期必须始终保持气道通畅和气体交换良好,为达到上述目的,需要借助各种麻醉器械施行辅助呼吸或控制呼吸,保持气道通畅。面罩由于有可引起误吸且不易被发现,麻醉气体渗漏量大,同时还束缚麻醉医师的双手等弊端,在临床应用中有较大的局限性。喉罩是介于气管内插管通气和面罩通气之间的声门上通气装置,比气管插管操作简便,对呼吸道的损伤、刺激小,并发症少,能维持有效、可靠的通气而逐渐推广。2010年3月至2011年6月我院骨科将喉罩用于骨科手术患者通气,现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级骨科手术患者40例,其中男28例,女12例,年龄6~78岁,体重18~81kg。估计手术时间60分钟左右,40例均在仰卧位接受喉罩置入,其中27例手术体位为仰卧位,13例为侧卧位。包括股骨颈骨折髋关节置换术气管插管困难,髌骨骨折内固定及内固定取出术,胫腓骨骨折内固定及取出术,内外踝骨折内固定及取出术,锁骨骨折内固定及取出术,肱骨骨折内固定及取出术,尺桡骨骨折内固定及取出术等,其中上肢手术24例,下肢16例。术前检查血尿常规、肝肾功能、电解质、胸部X射线及心电图无明显异常。

1.2麻醉方法入手术室后测血压(BP)、心率(HR)、舒张期血压(SBP)、收缩期血压(DBP)、动脉血氧分压(SpO2),开放静脉通路。经静脉推注米达唑仑0.05mg/kg,芬太尼0.002mg/kg,丙泊酚2~2.5mg/kg,顺苯阿曲库铵0.1~0.2mg/kg,按公斤体重和性别选择合适型号喉罩,全部为第一代喉罩即一次性单腔喉罩(LMA)。插入前将罩囊充气10~30ml,检查无漏气后,抽尽罩内空气使边缘平整无皱褶,并在前端后面涂抹少许石蜡油润滑,减轻喉罩插入口腔时的阻力。采用盲探法插入喉罩:患者头轻度后仰,操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙,右手持喉罩,罩口朝向下颌,正中线贴咽后壁向下置入,直至不能再推进为止。喉罩插入后,参照注气量说明使气囊充气,充气后喉罩会自动退出少许,以适应咽喉局部形态。施行正压通气,通过观察胸廓起伏的程度及听诊两侧呼吸音是否对称和清晰,听诊颈前区是否有漏气音判断喉罩置入妥当,即可放入牙垫,与通气管道用胶布条捆绑后,再将其妥善固定。所有患者均实施机械通气,静脉泵注丙泊酚,间断静脉注射芬太尼和阿曲库胺,间断吸入氨氟醚维持麻醉。设置潮气量6~8ml/kg,呼吸频率16次/分左右,吸呼比1︰1.5~2.0。术中根据情况首先调整RR,其次调整潮气量(Vt),使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在32~46mmHg。根据需要调整体位,股骨颈骨折患者侧卧位。

1.3观察项目术中应用监护仪连续监测BP、HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、气道峰压、Vt、气道阻力(Paw)、吸入氧浓度、手术时间、麻醉时间等。

2结果

本组36例一次性顺利插入喉罩,1例因为会厌下坠盖住声门致插入喉罩后气道梗阻,改为气管插管,2例经两次插入成功,1例患者借助喉镜插入成功。手术过程中麻醉平稳,血流动力学稳定,通气良好,SpO2维持在98%~99%,PETCO2维持在27~35.5mmHg,Paw维持在9~23mmHg。所有患者术毕清醒,呼吸及气道反射恢复正常后拔除喉罩及气管导管,围术期无反流误吸及咽喉痛等相关并发症。

3讨论

喉罩由英国医生Brain于1981年研制成功,1988年投产并在临床试用,1991年获美国FDA批准正式应用于临床,我国于90年代引进。随着喉罩产品的推陈出新以及操作技能的提高,喉罩的优越性渐趋明显,2004年全球使用喉罩的人数达1亿多人次,欧美国家全麻患者喉罩的使用率超过50%[1]。

骨科一般手术常常采用臂丛神经阻滞和椎管内麻醉,小儿则多用氯胺酮辅助其他麻醉药。臂丛神经阻滞穿刺准确性不易把握,由于反复寻找异感创伤大,局麻药用量大,可能出现阻滞不全,效果差,特别是小儿及肥胖患者。氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉全麻药,但在麻醉苏醒期常有躁动谵妄梦呓等精神副作用,给家长带来极大恐惧和不安等而限制麻醉医生选用。椎管内麻醉必须要求极度侧卧抱膝埋头弓背的体位,对于骨折、肥胖、老年体弱、血小板计数低的患者不合适,术毕下肢感觉运动神经功能不能得到立即恢复,同时椎管内麻醉并发症如神经血管损伤、椎管内血肿、全脊髓麻醉等不容小视,所以有一定的局限。而且在各种区域麻醉时常需要面罩通气或气管插管。麻醉期间的通气和气道管理是保证患者安全的极其重要的措施。麻醉患者发生气管插管困难约占1%~3%,一旦发生常危及患者生命。喉罩通气是一种新型的声门上气道管理技术,被认为是过去20年中通气装置中最重要的进展[2],早期主要用于困难气道的处理,尤其适用于无法插管、无法面罩通气的紧急情况,因此可用于插管困难,在紧急情况迅速建立气道通气以及实施麻醉,避免险情发生。对于上述手术患者置入喉罩通气麻醉,我们的体会是:与面罩相比有更好的通气效果,可腾出麻醉医生双手,节省体能,减少疲劳,提高工作效率;与气管插管相比容易插管,成功率高,甚至是对于经验不丰富的医生,很少需要喉镜,对气道的刺激轻,应激反应小,插入喉罩时血压和脉搏波动非常小,这对有心脑血管疾病的患者来说选择喉罩麻醉提高了安全性[3];由于骨科手术较胸腹腔手术对胃肠道无干扰,发生呕吐返流概率很低;与气管插管全麻相比,手术中耐受喉罩比气管内导管所需的麻醉药量也有非常明显减少,所以苏醒快,醒后再嗜睡少。对有害刺激来说,咽部的传入神经比其它部位更加敏感,而置入喉罩无对喉头及气管的机械侵袭,有利于维护正常纤毛运动功能,对于部分呼吸系统疾患患者可避免术后肺部并发症[4],手术后咽痛发生率较气管插管也有所降低。本观察结果表明,不管手术体位是仰卧位还是侧卧位,只要牢固地固定头部,保持喉罩正常位置,喉罩用于骨科手术,具有安全性好、血流动力学平稳、并发症少的优点。LMA为第一代喉罩,返流率为2%~35%,不能进行气管内吸痰,正压通气时容易漏气,漏气程度与手术时间长短、患者体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。肥胖或肺顺应性降低的患者,喉罩下辅助或控制呼吸,往往需要较高的气道压(>20cmH2O)。因此,慎用于手术时间大于1小时,禁用于饱食,腹内压过高、有呕吐返流误吸高度危险、气管内分泌物多的患者。

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