骨科创面医疗临床探究范文

随着社会的发展，高能量损伤不断增多。这类患者常伴有严重软组织缺损、坏死，创面常伴大块的骨、肌腱组织外露。此外，由于伤口处理不当，造成慢性骨髓炎，关节脓肿，关节置换术后的感染等的特殊创面均不少见。传统治疗方法需反复多次清创换药后再行二期闭合创面。但愈合慢，病程长，换药时患者痛苦大，创面易感染。2010年至今，作者应用负压引流技术（vacuumscalingdrainage，VSD）治疗这类骨科特殊创面33例，获得良好的临床疗效，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组33例创面，男18例，女15例，年龄5~86岁，平均年龄47岁。创面情况：急诊新鲜创面17例，创伤后1周~2个月创面感染8例，慢性骨髓炎2例，内固定术后感染4例，骶尾部褥疮1例，糖尿病足1例。创面面积5cm×4cm~20cm×15cm不等，平均10.5cm×6cm。

1.2手术方法

材料：①VSD材料：医用负压引流海棉（武汉维斯第医用有限公司提供）内插入多侧孔硬质硅塑引流管，有大、中、小三种规格，而且使用时可根据创面大小修剪。②粘贴薄膜为英国S＆N公司生产的施乐辉半透膜及山东圣纳医用制品有限公司生产的手术薄膜。③负压封闭引流装置采用充电式负压引流机，维持-20~~-60kPa的负压。

方法：①彻底清创:麻醉成功后对创面彻底清创，尽可能的去除感染和坏死的皮肤、肌肉、筋膜等软组织。骨折经复位后用钢板或外固定支架固定，有骨外露的，以骨刀剔除薄层骨皮质，如已形成骨髓炎的，给予开窗减压。病灶刮除后，以3%双氧水、生理盐水、0.3%碘伏盐水反复冲洗创面。②置入VSD材料：将VSD材料修剪成略大于创面形状，敷贴于创面后间断缝合固定，有空腔者将VSD剪成条索状，置于空腔后缝合固定，将泡沫材料上的硅胶管从远离创面约5cm处正常皮下组织中戳孔引出；如材料不适合放创口内，则稀疏缝合伤口后将VSD材料放置于伤口皮肤表面。③封闭创面：擦干净创面周围皮肤，用粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤至少3cm以上的范围。④连接负压：将VSD材料附带的引流管连接负压引流瓶，后接到电动负压吸引装置，调整负压至-20~~-60KPa。外观见医用VSD敷料明显瘪陷，手触摸变硬并有液体引出为度。⑤负压引流时间：持续负压引流3~10d，观察引流液的量，如果引流液不超过20mL/d，可取出敷料，如肉芽生长饱满，鲜红嫩活，可行自体皮片移植或直接缝合创口；少数创面分泌物多而填塞或创面大者，应重新更换VSD材料，继续负压引流，待肉芽生长良好后二期手术修复创面。

2结果

33例患者持续负压吸引3~10d，引流量少后去除VSD材料，创面肉芽新鲜，其中直接拉拢缝合（包括急诊手术时已经缝合）19例；中厚皮片植皮5例；邮票植皮6例；旋转皮瓣1例；创面良好，但患者拒绝植皮1例；创面良好，但因老年患者心力衰竭而无法植皮1例；其中有2例因创面较大，7~10d后更换1次，最终创面肉芽新鲜后植皮愈合良好。总有效率100%。所有患者的不同复杂创面均达到治愈。治疗时间最短者14d，最长者42d，平均治愈时间23d。

3典型病例

患者男性，50岁，住院号：250477，因车祸伤致右大腿疼痛流血3h入院。入院后即予以送手术室硬外麻醉下行伤口清创负压封闭引流技术治疗。术后10d拆除VSD材料并植皮术，4周后见伤口皮肤100%成活。见图1和图2。

4讨论

负压封闭引流技术（vacuumscalingdrainage，VSD）是外科引流技术的革新，1992年由德国Fleischmann等首创于治疗四肢软组织缺损，1994年裘华德率先引进国内，率先在佛山市中医院进行使用，后推广至全国使用。在汶川大地震中，VSD得到广泛使用，并取得良好效果。

VSD的应用范围非常广泛，据原创作者及裘华德等[1]的研究认为其主要适应证有：开放性骨折合并软组织缺损肌腱骨外露；骨筋膜室综合征；大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤；急、慢性骨髓炎需手术引流者；关节感染需切开引流者；术后切口感染；体表化脓性感染、溃疡、褥疮；大的陈旧性血肿或积液；植皮术后的植皮区等。

负压封闭引流技术的优点[2]：①治疗时间明显缩短，无需换药，患者免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳。②护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。③封闭后创面处于与外界相对隔绝状态，防止创面污染。④有效地减轻感染，负压作用能使创面内的脓液、渗液及部分坏死组织及时、较彻底的被引出体外，创面能够很快地获得清洁的环境，因而加快了感染创面的愈合。⑤负压同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织快速和良好生长，创面可以使用简单的植皮手术治疗，取代了复杂的皮瓣移植或转位手术。⑥大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生。⑦这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用，住院时间缩短，也使医疗费用得以降低。⑧操作简便易行，必要时床旁即可施术，经处理的创面肉芽生长旺盛，使二期手术简单化。

个人体会：①手术要充分清创，否则会影响治疗效果。②创面必须彻底止血。如果遇到止血不良，必须及时拆开止血。③创面一定要密封好，特别是引流管处，特别容易引起漏气。④判断漏气是在创面还是在接头或者在吸引管与负压吸收机的连接处，可以使用分别夹住每部分的引流管，观察负压吸引机吸力的变化。⑤每天观察吸引管有无堵塞，有无漏气，引流量的情况。如堵塞应及时处理如经管注射生理盐水冲管、更新管道或重新封闭。还要注意观察患者在无贫血，水电解质紊乱。⑥手指、足趾须密封的情况下，须将修剪后多余的医用负压引流海绵逐个隔开指（趾），以免引起指（趾）间的溃烂。⑦对于骨外露者，可行外露骨钻孔处理后肉芽组织生长迅速，创面缩小。最后行小皮瓣加游离植皮方法闭合创面。⑧对于大面积皮肤撕裂者，可将撕烂皮瓣修剪成中厚皮片原位回植姚元章等[3]用常规换药和VSD技术进行对比研究，结果VSD组二期处理的时间、总住院日明显缩短，换药次数及材料消耗、抗生素用量和费用大为降低，病程可缩短1/3~1/2，患者住院的总体费用得到降低。

作者认为负压封闭引流技术手术操作简单，其适应证广，绝大多数的骨科特殊创面都可应用，其疗效确切，患者住院时间短、痛苦小，患者易于接受，适合基层医院推广应用。