探求骨科实习教学路径范文

1969年，美国神经病学教授Barrow提出一种全新的教学模式，即基于问题教学（PBL）模式[1]。PBL教学模式为学生创造了思考问题解决问题的机会，引导学生将零散、不易理解的基础理论知识与临床相结合，培养学生临床思维，克服了传统医学教育分割基础知识与临床技能的弊端。PBL是一种更为灵活多变的教学模式，它通过设置问题将相关知识串联起来[2～4]，能大大提高学生的学习兴趣，培养学生思维能力。白震[5]认为PBL教学模式有助于提高学生获取新知识的能力和主动性，教会他们获取知识的方法。

“模块”一词是外来词，其英文为Module，一是指标准尺寸的建筑部件，家具部件；二是指计算机或计算机程序的模件、组件、模块。由于计算机软件、硬件采用了模块化结构，不仅大大缩短了软、硬件产品的开发周期，降低了生产成本，而且能灵活地满足多功能需求。目前模块化思想被广泛应用于各个技术领域。模块式教学（MES）是国际劳工组织在20世纪70年代开发出来的一种较为先进的培训模式，在我国一般称之为模块式教学法。它是在深入分析每个职业和技能的基础上，严格按照工作标准，将教学大纲和教材开发成不同的教学模块，形成类似积木组合式的教学方式。将各种教学模块组合而成的教学计划称之为模块式教学计划。模块化教学方法较传统的教学方法具有学习目标明确、结构清晰、教学严格统一这三个明显的特点。模块化教学法是把操作技术和相关理论组合在一起进行教学的一种方法，它在理论学习和操作训练之间找到了最佳的切入点。实施模块化教学法，可以强化学生的技能训练，促进学生操作技能的形成[6]。

1模块化的PBL教学模式

临床医学教育不仅是医学生从院校理论知识学习到临床实际工作转变所必须经历的重要阶段，也是学生转变思维方式，培养临床工作技能的重要环节；同时，临床实习教学还承担着培养学生独立学习、独立工作能力的重要使命。笔者对骨科临床实习教学进行了一些探索，把PBL与模块化教学方法结合应用于骨科临床实习教学中，取得了一定成果，现将模块化的PBL教学模式归纳总结如下。

1.1改进授课内容

按照教学大纲要求和实习技能的需要，将相关知识组合成模块，所涵盖的知识面不仅包括医学，还应涉及健康与疾病、医患关系、医社关系、医学伦理、职业道德等，让学生大量摄取相关信息，了解学科最新进展，把握学科发展方向。以病例和问题为导向，通过对病例的分析，让学生学会发现问题，分析同一疾病在不同病人身上反应不同的原因及解决方法，提高学生学习兴趣和求知欲望，培养其探索精神。培养学生的自学习惯和终身学习能力，提高学生创造性思维能力[7，8]。

1.2组织小组讨论典型病例

针对学生感兴趣的问题，提供一些典型病例，并就大家共同存在的问题展开讨论[9，10]。在讨论过程中解决问题，提高认识。让学生从中发现问题，并通过网络检索文献、查询信息。经过基础阶段的学习，学生有了坚实的专业理论知识基础，临床实习中遇到的问题更有专业性和针对性。他们熟悉病人和病情，解决问题的主观能动较强，希望通过自己的思考和经验作出正确的判断，因而有极大的热情去寻找依据和解决办法。如有医生就其治疗的病人提出这样的问题：老年性股骨颈骨折病人在基层医院通常采用牵引治疗，病人不开刀，治疗效果还可以。

为什么在本院要进行手术治疗？导师收集过去收治并手术治疗的此类病例资料及相关信息，学生通过研究和学习找到答案：手术治疗后，病人的功能会明显改善，远期效果良好。这就是PBL教学模式的优势所在。传统教学模式临床教学不能将授课内容贯穿起来，学生学习效果大打折扣。使用PBL教学模式，极大地调动了学生学习的积极性和主动性，激发了学生探索未知事物的热情。

1.3PBL教学模式在骨科临床教学中的应用体会

1.3.1题目选择首先，题目要能够吸引学生，调动学生学习的积极性，同时提出的问题要有层次感，逐层递进，在解答问题的同时完成临床教学内容。题目的来源主要有以下途径：需要重点强调的问题，每次考试学生容易答错的问题，学生经常问到或普遍存在疑惑的问题。

1.3.2把握好设问的时机在开始讲课时，教师首先提出一个比较新颖的问题来吸引学生注意力。在做小结时，用具有延伸性或前沿性的问题，激发学生的求知欲。好的设问小结，一方面可以起到画龙点睛的作用；另一方面针对有延伸性或前沿性的问题，可以鼓励学生利用业余时间查阅资料。

1.3.3授课效果观察与评估学生擅于思考，而且有很强的独立思考问题和解决问题的能力，采用该教学方法，其发现问题和解决问题的能力是否得到加强，是本研究关注的一个重要方面。PBL教学模式改变了传统教学相对固定、死板的方式，教学过程比较灵活，课堂气氛比较活跃，学生的参与性增强；同时，较为开放的教学过程还可以培养学生科学的思维方式和思维习惯，使学生做到对知识，不仅知其然，更要知其所以然，从而达到提高教学效果的目的[11]。总之，在骨科临床教学中，灵活应用PBL教学法，可以调动学生的学习积极性，提高教学效果。

1.4充分发挥多媒体教学的优势

1.4.1利用多媒体使教学内容直观化、形象化，提高学生学习兴趣调查显示，多媒体教学的最大特点是能使抽象的知识直观化、形象化，创建生动的表象。多媒体可以为教学提供丰富的视听材料，调动学生学习兴趣，活跃课堂气氛，保证教学任务的顺利完成。

1.4.2利用多媒体教学形式多样、信息量大等优点，提高教学效率多媒体可以提供丰富、生动的教学资源，友好的人机界面，缩短了教师板书时间，减轻了教师的体力劳动强度，增加了课堂容量，使教师的精力有可能完全放在引导和启发学生学习，充分讲解课程基本概念、方法以及重点、要点上，从而提高教学效率。另外，学生的答疑、作业提交均可通过电子邮件、网络课件平台中的答疑系统高效地完成。通过网络查询，教师可及时了解本学科的前沿及相关资料，学生则可在教师指导下查找资料，分析归纳，得出结论，实施个性化教育。

2讨论

传统医学教育模式一直采用三阶段式课程体系，即公共基础课、专业基础课、临床课。学生经过一段时间才能完成全部公共基础和专业基础课的学习，之后才能真正接触到与之相关的临床教学内容，从基础课到临床课有一个很大的时间跨度，两者之间存在一条无形而又明确的分界线。这就人为地在基础课与临床课教师之间形成了时间上的隔离，客观上阻碍了基础与临床教师的交流与合作[12]。模块化教学突破基础与临床课之间的阶段性界线，将肌肉与骨骼系统的解剖、影像诊断与骨科临床教学内容整合在一起，在学生学习完有关肌肉与骨骼的解剖学基础知识后，紧接着就进入到肌肉与骨骼系统相关疾病的学习。由于基础课学完后立即得到应用，学生学习基础课的兴趣大大提高，而且也加深了对基础课知识的理解，有效地避免了学生学习临床课时已忘记解剖学基础知识的情况出现。同时，培养了学生用基础理论分析临床现象的能力。

在以往的骨科临床实习带教中，医学生普遍反映学习难点在于骨科病种、分型繁多，治疗方法多样。由于医学生在实习过程中不可能接触到每一种疾病的每一种分型，故骨科的常见病、多发病教学难点主要表现在：骨科实习时间短而教学内容多，针对常见病、多发病进行重点教学十分必要；骨科疾患的临床表现和治疗手段具有明显的个体化特点，在学习过程中，通过对问题的讨论、分析、推理和总结归纳，促进了学生对知识的有效运用，因而使枯燥的理论知识学习变得生动有趣。模块化教学还能提高学生的思辨能力，培养学生独立建构知识的能力、获取信息的能力以及评价、利用资源的能力。在协作学习中，通过学生之间的讨论与交流，修正、加深每位学生对知识的理解，达到对学习内容较一致和相对确定的认识。在骨科临床教学中，应用课间见习、案例引入、见习作业等教学方法，使学生的信息来源更丰富，有利于突破传统的思维定式，提高思辨能力。模块化教学灵活多样的评价手段促进了学生的个性发展，给具有不同潜能、不同特长的学生提供了展示的机会和自由发挥的空间。对基础理论模块，多用考试法、课堂表现等评估方法；对外科疾病模块，多采用作业法，如小论文、日记法等评估方法;对外科基础技能模块，多采用外科操作考核评分标准及外科综合操作技能考试等方法。这样，一部分学生可以成为讲台上的佼佼者，另一部分学生可以成为实验技能操作的能手。在过程中评价，对学习全过程的监控，既能保障学生基础知识的达标，又能提高学生对自己认知过程和结果的反省意识水平，帮助学生意识到自己思维的特性，促进其个性发展。采用模块化教学方法能够突出高等医学教育的特点，促进教师提高理论水平和实践能力，实现教学相长。

教师应根据骨科学专业教学不同章节各有侧重的知识点提出和设计问题，也可以是学生提出，再通过指导教师讨论后进一步修改和整理，利用实物展示台、电脑投影机等多媒体设施形象生动地讲解。在学科专业课教学过程中，根据学科建设和发展情况，有计划地设计几个教学模块，每个教学模块代表一个专业方向和技术特长。在学习过程中，学生根据自身特点、将来发展要求和工作需要，在指导教师指导下，有计划地选择一个或几个模块进行学习。模块化教学对于学生自主发展有良好的作用，从对学生的调查访问和对专业教师的座谈中了解到，主要体现在以下几个方面：（1）学生可以根据个人的兴趣爱好自主选择课程模块，这使学生在其选择的模块中取得更好的学习成绩；（2）有利于学生向更深层次发展，学生可以选择感兴趣的专业方向进一步深造，如考研、进修等；（3）根据就业需求，学生可以根据自身能力和就业方向，自主选择更加适合的专业课程模块，从而培养特长。在骨外科实习教学中，根据模块内容选择不同的教学方法。对同一教学内容选择PBL和模块化教学方法，既保证教学内容的整体效果，又能引导学生，加深其对知识的理解和运用。教师要利用一切教学资源，自觉地把评判性思维贯穿于自己的学习、备课、教学和科研工作中，并在科研与教学活动中出色地发挥自己的能力。建立骨科多媒体教学模块（:1）教学引导。利用多媒体展示学习要点和典型病例图片，进行形象、生动的精讲点拨。以解决问题为目标进行引导，然后引入典型病例（其内容应将医学基础课与临床骨科学融会贯通）及若干思考题（问题的设立具有相关知识综合性），并推荐可查阅的相关参考资料。（2）主动学习。学生围绕所选定的思考题，在课外查找相关文献、参考书，求助相关专家或同学，并在学习小组内分享有价值的信息。（3）小组总结。学生以学习小组为单位，围绕具体病例资料发言并形成讨论提纲，课堂上由各组推选的代表进行总结性发言（轮流进行补充，重复的内容省略），多媒体可同步放映相关内容，应用图示、照片帮助学生理解和记忆。（4）把握主题。教师把握讨论方向，紧紧围绕课堂主题进行。引导学生应用所了解的理论知识去分析遇到的问题，深入讨论，建立初步诊疗方案。（5）最后总结。采用问答式总结疾病的发生发展、演变过程，指导学生进行临床症状观察、诊断和鉴别，制定治疗原则及预防措施。经过知识梳理，展示较为清晰的疾病诊疗全貌。

3前景展望

骨科临床实习有其特殊性，主要表现在：骨科实习时间短而教学内容多，针对常见病、多发病进行重点教学十分必要；骨科疾患的临床表现和治疗手段具有明显的个体化特点，相同疾病病人可以有截然不同的症状、体征和治疗方式，学生较难把握；随着社会发展和人口老龄化进程加快，骨科病人的疾病谱发生了明显变化，小儿麻痹后遗症、急性血源性骨髓炎等病例渐趋罕见，而多发高能量创伤、骨质疏松并发症和退变性疾患等逐渐高发。此外，科学技术的进步使骨科诊疗手段在近20年发展迅速，而教科书很难及时更新相关内容。骨科教学的最大特点是容易通过影像学资料使学生获得直观认识，使抽象、枯燥、乏味的骨科理论知识变得具体、生动、有趣，从而加深学生的理解和记忆。由于骨科病人就诊有很大随机性，利用医学影像资料进行教学，还可以弥补缺乏典型病例的不足。PBL教学模式与医学教育的目标相一致，即培养学生解决临床问题的能力。

在以往的骨科临床带教中，学生普遍反映学习难点在于骨科疾病病种、分型繁多，治疗方法多样。基于模块化的PBL教学模式借助形象的多媒体授课，强调以问题为导向，引导学生主动参与到学习探讨和辩论过程中，使学生真正成为课堂的主角。这种全新的教学模式能够充分调动学生的积极性，使学生产生强烈的参与意识和求知欲望，从而发挥主观能动性。同时PBL教学法也促进了教师教学和临床工作水平的全面提高。临床实习是培养学生科学临床思维方法，实现医学理论知识与临床实践相结合的重要阶段。由于学生在实习过程中不可能接触到每一种疾病的每一种分型，故教学重点应放在骨科常见病、多发病上。每节课选择一组在解剖或病理上相邻近的疾患，而不是一个单独的疾病组织讨论。如髋部骨折，包括了股骨颈、股骨转子间及转子下骨折；腰椎退变，即包括椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。其目的是通过分析、比较骨科疾病相关病理学、解剖学和临床特点，使学生形成立体的知识结构。在课前或小组讨论前，利用多媒体资料库，展示相关疾病各种分型的X线、CT或MRI资料，有助于加深学生直观认识。我们认为，骨科教学不要求学生牢记每种疾病的细节，而是掌握总论的基本原则，并提高运用基本原则分析个体病例的能力。小组讨论的热点常集中在疾病不同分型的表现各异、治疗手段各异、预后各异方面。学生可针对同一病例提出不同诊疗意见，在对比和讨论过程中各抒己见，指导教师要提供最新循证医学文献和接受各种治疗方法的病人复诊时的影像学资料，引导学生判断预后。学生通过收集资料获取相关基础理论知识，经过逻辑推理回答问题并通过讨论归纳各种意见，培养学生的临床思维能力。尽管PBL模块化教学模式在实际教学中面临不少挑战，但它能更好地满足生物—心理—社会医学模式对医学人才培养的需要，必将在医学教育中发挥更重要的作用。