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伤病关系法医学鉴定论文

2015/01/08 阅读:

Terson综合征(眼-脑综合征),又名蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血综合征。是各种原因引起的颅内出血(多见于蛛网膜下腔出血)导致急性颅内压增高,继而发生视网膜出血或玻璃体出血。其发生机制尚存在争议,多数学者认为颅内压突然增高并通过脑脊液传递到视神经外围的脑膜间隙,致使视神经鞘蛛网膜下腔扩张,压迫视网膜中央静脉,导致静脉压力升高,引起视盘与视网膜的小静脉与毛细血管扩张、破裂和出血,当出血突破内界膜进入玻璃体时表现为玻璃体出血。

玻璃体出血后随着时间的延长,血中红细胞溶血增多、血红蛋白释放的铁离子增加、炎性细胞浸润加重,这些因素对视网膜具有较大的破坏作用,使视网膜的功能受损,对视力的影响较大。长时间的玻璃体出血还可形成视网膜前膜、黄斑区前膜等并发症,影响视网膜细胞的功能,且黄斑区前膜还可造成黄斑区受牵拉,加重视觉功能的下降。本文案例1中,伤者玻璃体出血时间较长,视网膜前膜形成,致使其双眼视力较差。Terson综合征患者的眼B超检查,可见玻璃体出血表现为后极部以视乳头为中心的放射状混浊,对诊断具有一定的特征性,能显示玻璃体内出血的量,从而判断其严重程度;且在后极部窥不清的情况下尚可判断视网膜是否脱离,对于Terson综合征具有重要的诊断价值。本文两例均是通过眼B超检查确诊,因此,当考虑Terson综合征的法医学鉴定时,在颅内出血、视力突然下降、排除眼内自身原因出血的基础上,眼科B超检查应是重要的诊断依据。

Terson综合征的法医学鉴定主要包括损伤程度、伤残等级和伤病关系的鉴定。但Terson综合征常见于病情严重的蛛网膜下腔出血病例,常因患者昏迷、神经科医护人员对眼科情况重视不够等原因漏诊而引发争议,致使Terson综合征伤病关系鉴定时的难度加大。根据Terson综合征的形成原因,其伤病关系主要取决于蛛网膜下腔出血的性质。鉴定时需结合脑CT、MRI扫描、脑血管造影等检查,判断蛛网膜下腔出血是外伤性还是病理性,对Terson综合征伤病关系的判断具有重要的意义。

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤的伴随表现,多伴有脑挫伤、硬膜下出血、脑内血肿等,其发生原因是由于脑挫伤部位的实质血管及软脑膜血管破裂出血,血液进入蛛网膜下腔所引起。影像学检查常有颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等颅脑外伤。由此引发的Terson综合征与外伤有直接因果关系。如本文案例1,伤者影像学检查见硬膜下血肿并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,属外伤性颅内出血,其视力下降与本次外伤存在直接因果关系,可以进行伤残等级的评定。

病理性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性脑血管畸形或脑动脉瘤破裂,其次为高血压、动脉粥样硬化引起的动脉瘤破裂,脑血管造影可以确定动脉瘤的位置,显示脑血管的解剖走行和侧支循环状态,为定性、定位诊断提供依据。由于脑血管畸形和动脉瘤存在管壁薄弱、涡流冲击等病理基础,可发生自发性脑血管破裂,有时可因轻微外力作用致使脑血管局部受力或者情绪激动、体力活动等引起血压突然升高造成畸形的脑血管、动脉瘤破裂,导致蛛网膜下腔出血。此时,引发蛛网膜下腔出血的原因是自身疾病,而轻微外伤或情绪激动等诱因与蛛网膜下腔出血之间系间接因果关系,外伤的参与度评为25%为宜。如本文案例2,轻微外伤或倒地时由于头部运动状态改变,颅底对动脉瘤产生一定的外力作用,同时可因情绪激动、血压升高增加了动脉瘤瘤腔内的张力和瘤壁的负荷,使动脉瘤扩张、破裂的可能性增加。因此,本例动脉瘤是蛛网膜下腔出血的病理基础,所引发的Terson综合征与外伤之间属间接因果关系。

在法医临床学鉴定实践中,外伤和疾病之间有直接因果关系,可以进行损伤程度及伤残等级的评定;若无直接因果关系,则不宜进行损伤程度的评定,鉴定时仅说明伤病关系的大小。

作者:李伟齐麟李永年单位:铁道警察学院河南中允司法鉴定中心郑州铁路公安处

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