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听力损坏的法医鉴别评析

2013/01/06 阅读:

作者:刘瑾单位:山西省高级人民法院

客观测听(听觉诱发电位)与影像学检查结果的比较:在57例鉴定中,有12例听力障碍与损伤不予认定,统计剩下的45例鉴定中,损伤导致听力下降而影像学检查无异常的有5例(11%),其余40例(89%)皆有影像学异常。5例鉴定中,损伤原因有儿童被人打头部、放炮震伤、感染失血等。

损伤后不同时间段相同检查项目结果的变化:从57例鉴定中,筛选出符合要求的鉴定有9例。在9例报道中,不同时间段的纯音测听有6个,不同时间段的听觉诱发电位检查有8个。6例纯音测听中,随受伤时间延长,听力不同程度恢复的有5例,听力下降的有1例;8例听觉诱发电位检查中,随受伤时间延长,听力不同程度恢复的有6例,听力下降的有1例,听力起伏变化的有1例。

听力损伤法医学鉴定中个别案例鉴定小结:(1)有2例鉴定中,被鉴定人听力下降不是由损伤引起,而是由中耳炎导致鼓膜穿孔。(2)有1例鉴定中,影像学检查发现被鉴定者左侧乳突气化不良,左侧乳突气房及中耳鼓室内可见软组织密度影(注意与外伤致乳突气房积血相鉴别),诊断为乳突中耳炎。听力下降与损伤关系不予认定。(3)有1例鉴定中,伤者受伤当时未出现前庭耳蜗神经损伤的临床症状和体征,经各种治疗后其听力情况未见任何改变,不符合外伤性耳聋的病程演变过程。故听力损伤与外伤的关系无法认定。(4)有1例鉴定中,被鉴定作人流手术,术后胎盘残留合并感染,失血性贫血,此后出现双耳听力下降。(5)有1例鉴定中,查阅原始病历,被鉴定人外伤后左耳鼓膜后下方穿孔为第一次外伤所致。本次检查发现左耳鼓膜紧张部中央穿孔与第一次鼓膜穿孔位置不同,不能认定与第一次外伤有关。

听力障碍鉴定过程必须客观公正,小心谨慎。鉴定过程中,客观测听常常用来证实或补充其他测听方法的不足。但是,由于伤病的复杂与反复,影像学检查是听力损伤不可缺少的参考。

本组57例鉴定,造成听力下降发生原因中,肢体冲突有29例,占51%;车祸有16例,占28%;生产和生活意外有10例,占18%;伤者年龄特点:40~60岁有29例,占51%;20~30岁有10例,占18%;伤者性别特点:男性41例,占72%;女性16例,占28%。分析显示:男性性格火爆,常常打架斗殴致伤,使听力下降,青年男性尤甚;车祸已成为听力损伤甚至人身伤亡的重要原因之一。

在损伤形成过程中,损伤部位对听力损伤程度有重要影响。在45例鉴定中(除去不予认定的12例),鼓膜损伤有16例,占36%,但极少造成重度或极重度听力障碍,头部软组织损伤常造成轻度听力障碍,颞部脑挫裂伤常造成重度、极重度听力障碍,抗生素常常造成听神经损伤,相关资料记载听神经损伤易造成极重度听力障碍。

相关资料显示,听觉脑干诱发电位(audito-rybraistemresponse,ABR)是由声刺激信号诱发的电反应,此电位有内耳结构、听神经和脑干发出,并由皮肤表面的电极记录。中潜伏期诱发电位(mid-dlelatencyevokedpotential,MLEP)是给予声音刺激后,在头皮上记录到潜伏期在10~50ms范围之内的听觉神经通路电位变化。如果用40次•s-1的声音刺激,MLEP反应明显,并呈正弦曲线形,通常被称为40Hz听觉事件相关电位(40HzAuditorywentrelatedpotentials,40HAERP)。40HzAERP波形稳定,重复性好,幅度大,易于辨认,具有较好的频率特异性。这种稳态的MLEP在刺激强度很小的情况下即可引出,反应阈非常接近实际纯音听阈水平,在临床上有较大实用价值。鉴定中23例做过ABR-click与40Hz稳态诱发电位测试,用ABR-click值与40HzAERP-Tone-500Hz值作差,差值集中在[-9,20]内。听觉诱发电位等客观检查结果与被鉴定人的听力损伤下降程度相符。

相关资料记载40HzAERP最主要的特点是具有频率选择性,40HzAERP波形稳定,重复性好,幅度大,易于辨认,能判断主观听阈阈值,并且由于可用频率特异性较好的纯音或短音声诱发,故其反应阈值非常接近实际纯音阈的水平。有报道,500Hz短纯音诱发40HzAERP反应阈与行为听力相差-10~30dB,1000Hz诱发为±20dB。因此40HzAERP可弥补ARB在反映低频率听力时之不足,但受年龄、睡眠、镇静药物等影响。波V阈值测试指用短声与短纯音作为刺激声的听觉脑干诱发电位。用听觉诱发电位值(40HzAERP-Tone-500Hz、V波反应阈)与纯音测听值作差,差值集中在[-19,20]内,呈正态分布。纯音或短音声诱发电位其反应阈值更接近实际纯音阈,故临床上实用价值更大。

在45例鉴定中(除去不予认定的12例),损伤导致听力下降而影像学检查无异常的有5例,仅占11%。所以推断:绝大多数听力损伤影像学检查有异常。

统计显示:6例纯音测听中,随时间延长5例听力有恢复;8例听觉诱发电位中,随时间延长6例听力有恢复。表明:随时间延长,绝大多数听力损伤有不同程度的恢复,这就给听力损伤鉴定时间的选择提出要求。

个别特殊鉴定小结提示鉴定中要注意以下几点:入院当时是否有听力下降记载;是否符合病程的正常演化过程;影像学检查是否异常;外伤型鼓膜穿孔与中耳炎鼓膜穿孔相鉴别;新伤与陈旧伤相鉴别,分析听力损伤是哪一次形成。

听力损坏的法医鉴别评析

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