放射影像档案资料缺陷分析与改进范文

摘要：放射影像档案资料已实现数字化管理，主要包括拍照式申请单、数字化图像、数字化诊断报告及PACS存储传输与后处理系统4部分。放射影像档案资料存在的缺陷包括拍照式申请单、数字化图像及数字化诊断报告3方面。主要原因是医务人员对放射影像档案资料的质量不重视、专业知识缺乏、不熟悉设备性能及科室监管不到位。为提高放射影像档案资料质量，要强化医务人员的责任意识，加强相关知识培训，实行放射影像档案资料持续改进，同时建立有效的监督措施。

关键词：放射学；档案资料；缺陷；分析；对策

放射影像档案资料是医疗、教学、科研、医学鉴定及学术交流中不可或缺的资料。随着医院信息化进程的推进，本院放射影像档案资料已实行数字化管理，主要包括拍照式申请单、数字化图像、数字化诊断报告及PACS存储传输与后处理系统四部分。它方便了存储和查询，提高了放射影像档案资料的利用，实现了资源的远程共享等[1]。然而经调查发现，在实际工作中，放射影像档案资料还有许多问题需要改善。本文就现阶段放射影像档案资料存在的缺陷进行分析，找出失误原因，提出改进对策。

1放射影像档案资料存在缺陷

1.1拍照式申请单

拍照式申请单较简单，但是它是放射科医生诊断疾病的重要依据[2]。主要存在两方面的问题：一方面是利用高拍仪对申请单拍照时，未将申请单完整地拍照下来或申请单拍照不清；另一方面就是申请单本身的问题，比如申请单上未填写临床症状及体征，临床诊断漏填或过于笼统，看不出临床医生的倾向性考虑，申请单上临床医生修改部分未盖章等。1.2数字化图像数字化图像是放射影像档案资料的重要组成部分，是诊断的基础，图像的缺陷将直接影响诊断的质量。主要缺陷是：①伪影，图像伪影多种多样，有异物伪影、移动伪影及其它原因形成的伪影，其中最常见的是项链、胸罩形成的金属伪影。②图像模糊，部分图像清晰度不高，颗粒感较强，失真很大时，可导致漏诊或误诊。③体位不标准，表现为正位不正，侧位不侧，该旋转的没旋转，影响观感及诊断。

1.3数字化诊断报告

规范正确的影像诊断报告，是体现影像诊断水平和质量的重要标志[3]。影像诊断报告存在的问题有：①没有客观描述病变情况，如影像上见到的是点片状阴影写成斑片状阴影，边缘模糊写成边界清晰等。②有多个诊断时，没有按顺序编号。③诊断意见与描述的影像表现不相符，如胸部描述正常时，结果却诊断肺气肿、支气管炎。④病变没有定量描写，如对肿块或结节，没有描写其大小，对于气胸没描述肺被压缩比例等。

2放射影像档案资料存在缺陷的原因分析

2.1对放射影像档案资料的质量不重视

合格的申请单及高质量的图像是作出影像诊断的依据。申请单没有相应的病史或拍照不清以及图像图质不清，容易造成误诊或漏诊。申请单及图像质量存在缺陷，其中大部分是由于医务人员责任意识不强，对放射影像档案质量不够重视而造成的。

2.2专业知识缺乏

在图像方面，专业知识是摄片质量的保证和基础[4]，部分技术人员没有掌握各部位的解剖知识和体表定位，不熟悉各部位投照方法及角度不同对不同部位及病变的性质的影响，导致投照时中心线错误或体位不正，影响图像质量；在诊断报告方面，少数医师对于诊断基础知识缺乏，对于病灶边缘清晰还是模糊不能正确判断，常常用语不规范，有时在全面观察的基础上，不能分清主次，按顺序描述异常影像所见。另外，有时还出现描述与诊断意见矛盾的情形。

2.3不熟悉设备性能

一台设备由哪几部分组成，工作原理是什么，这些都是基础知识[5]，对于技术员来说，不是什么难事。但是每一台设备都有其相应的性能，有些技术员不了解所有设备的技术参数和适用范围，所以同样的技术条件使用不同的设备时会出现不同效果。

2.4科室监管不到位

科室监管不到位是放射影像档案资料存在缺陷的重要原因。由于放射影像档案资料形成速度快，数量大，再加上科室人员紧张，而忽视了图像质量和诊断报告质量管理。同时，医院质控部门未见图像质量及诊断报告质量纳入其质控管理范围，没有进行有效的监管。

3规范放射影像档案资料的主要措施

3.1强化医务人员的责任意识

强化医务人员的责任意识是搞好放射影像档案工作的重要保证。首先，通过警示教育，组织医务人员学习因申请单、数字化图像或报告缺陷而产生的差错事故和纠纷，深刻反思存在的不足之处，提高医务人员的责任意识，培养严谨的工作态度，克服工作粗疏的作风，一丝不苟地对待每一个患者、每一张照片和每一份报告。其次，通过制定明确的岗位目标责任制，强化医务人员责任意识，要求医务人员严格按照岗位职责及相关质量管理标准，保质保量地完成工作任务。

3.2加强相关知识培训

克服“麻木”、“自满”、“应付”3种心态，搞好相关知识培训。①全院集中学习。请放射科技术能手以介绍经验等形式集中培训，重点让临床医生了解放射影像成像原理和诊断的基础知识，避免开具不合格的申请单。②以科室为单位集中学习。放射科要制定详细的培训计划，进行相关的专业知识培训与考核，从而提高数字化图像质量和诊断报告质量[6]。③分散学习。组织相关人员自学放射影像技术及诊断知识，做好学习笔记。

3.3实行放射影像档案资料持续改进

放射科要成立影像档案资料质量管理小组，制定放射影像档案质量管理计划，并按照计划来执行。在预设检查点，对放射影像档案资料质量执行效果检查。对于成功的经验，制定工作标准，对于质量未达标的部分，要分析其中的原因，汲取教训，重新规划再度实施，进而提高工作的规范性、制度性[7]。在整个过程中，要牢牢抓住“计划”、“检查”、“改进”3个环节，保证放射影像档案资料质量与预期目标一致，从而实现放射影像档案资料质量持续改进。

3.4建立有效的监督措施

放射影像档案资料质量是医疗质量的一部分，要建立行之有效在监督措施，加大对放射影像档案资料的质控力度。放射影像档案资料的生成、管理、利用涉及多个科室，需要明确牵头部门及责任科室，共同努力，相互协作[8]。同时按照医院质量管理规定，将质量考评结果与科室和个人绩效挂钩，通过双向激励作用，激发医务人员的工作热情。另外，可建立放射科和临床科室双向监督措施，即要求放射科协助质控办把好申请单质量关，临床科室协助质控办把好图像质量和报告质量关，从而在制度上杜绝不合格放射影像档案资料的产生。放射影像档案资料的是病历资料的一部分，在疾病的诊断、研究病情当中起到了重要作用，其质量关系到医疗质量和医疗安全。通过以上努力，放射影像档案资料的质量将大大提高。这不仅标志着医务人员业务水平的提高，而且减少了医疗纠纷和差错事故[9]，从而提高了患者的满意度，提升了医院管理水平。

参考文献

[1]王德华,袁萍,田荣华等.医学影像档案资料的现代化管理[J].中国病案,2014,15(9):14-15.

[2]王德华,兰军,肖刚.门诊影像检查电子申请单缺陷分析及改进对策[J].中国病案,2015,16(3):11-12.

[3]吴长坤.医学影像数据的存储分析[J].湖北民族学院学报:医学版,2004,21(2):59-60.

[4]李文红.放射影像及其存在的质量问题分析[J].临床合理用药杂志,2010,3(15):46-47.

[5]孙小云,徐卫国.简述GMP改造后的设备管理[J].机电信息,2004，6(12):31-32.

[6]樊豫东.CR影像质量的影响因素及预防措施[J].当代医学,2016,22(30):92-93.

[7]翟凤芹.档案管理工作的持续改进[J].办公室业务,2012,7(14):120.

[8]杨韫饴.浅谈信息科在医院信息化建设中的不足与应对机制[J].当代医学,2017,23(35):78-79.

[9]冯晓源,何慧瑾.放射诊断中如何避免及减少医疗差错和事故的发生[J].上海医学,2005,28(6):537-538.

作者：袁萍 甄玲 刘吉羊 单位：孝感市中心医院病案管理科