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先天性肠闭锁治疗中小儿腹腔镜的应用

2019/08/29 阅读:

【摘要】目的探讨小儿腹腔镜在先天性肠闭锁治疗中的应用价值。方法选取2014年7月—2017年12月确诊的38例患有先天性肠闭锁的小儿作为研究对象,随机分为两组,其中观察组20例,对照组18例,对照组经由传统开腹手术进行治疗,观察组采用小儿腹腔镜辅助手术进行治疗,观察并分析两组患儿的术中出血量、住院时间以及并发症的发生率。结果与对照组相比,观察组患儿术中出血量明显减少,住院时间显著降低,并发症发病率显著较低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论小儿腹腔镜在治疗先天性肠闭锁中具有较好的临床疗效,值得在临床推广。

关键词】小儿腹腔镜;先天性肠闭锁;应用研究;并发症

先天性肠闭锁(CongenitalIntestinalAlresia,CIA)[1]是发生在新生儿中严重的消化道畸形之一,其病因目前尚不明确,有学者认为与胎儿神经系统发育异常和肠道血供障碍有关,或是胚胎早期肠道再空化障碍所致。为新生儿肠梗阻常见病因之一,占24%~32%[2]。闭锁可发生在肠管的任何部位,其中以回肠发生率最高,约占50%,十二指肠次之,约占25%,空肠相较少见,结肠罕见[3]。目前有多种治疗该疾病的方法,而手术是唯一的治愈方法,因此在确诊时应尽早开展手术,以免延误病情[4]。有研究表明,临床上主要采用开腹手术进行治疗,但近几年婴幼儿腹腔镜得到快速发展,与传统的开腹手术相比,腹腔镜辅助治疗具有其独特的医疗优势[5-6]。本研究旨在探讨腹腔镜辅助手术对患有先天性肠闭锁的患儿的治疗效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2014年7月—2017年12月我院确诊的38例先天性肠闭锁的患儿作为研究对象,随机分为两组,观察组20例,其中男10例,女10例;日龄1~4d,平均2.8d;其中空肠闭锁17例,十二指肠闭锁3例,采用腹腔镜辅助手术治疗。对照组18例,其中男9例,女9例,年龄生后3h~4d,平均2.6d;其中空肠闭锁15例,回肠闭锁3例,采用传统开腹手术治疗。两组患儿一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究已通过伦理委员会的批准。

1.2诊断标准

本组病例所有患儿在治疗前均未有胎粪排出,通便后排出灰白色胶冻样便,且伴有程度不一的腹胀,其中3例患儿为孕期彩超提示肠管异常扩张,此3例患儿因产前即考虑先天性肠闭锁,生后数小时内即转入我科治疗,因此无明显呕吐症状,其余患儿均有明显呕吐症状,呕吐物多含黄绿色胆汁。闭锁位置处在十二指肠和空肠上段的患儿腹部立位片显示“双泡征”,闭锁发生在其他位置的患儿则表现为阶梯性气液平面。手术前对所有患儿行泛影葡胺结肠造影检查,显示为细小结肠。梗阻部位则通过胃管上消化道造影进行判断。

1.3纳入、排除标准

纳入标准:①所有出生后通过临床病史与相关辅助检查符合天性肠闭锁诊断标准的新生儿;②患儿日龄0~4d;③患儿体质量大于2kg;④患儿家属对情况了解并签署知情同意书。排除标准:①就诊时间晚,发生严重腹胀的患儿;②合并其他先天性疾病,如染色体异常,严重的先心病及肺发育不全者;③合并有先天性食管闭锁、先天性巨结肠、先天性肛门直肠闭锁等其他先天性消化系统疾病的患儿;④患者或其家属不配合治疗。术中剔除标准:①手术无法建立气腹,无法看清,患有其他先天性畸形,如胎粪性腹膜炎引起腹腔内肠管广泛黏连;②治疗中途出现死亡或自愿退出的患儿。

1.4治疗方法

患儿术前均行常规影像学检查,首选胸腹立位平片检查。行胃肠减压,常规使用抗生素,采用补液疗法纠正患儿内环境。营养不良者应放置在暖箱中,给予营养支持治疗和生命特征监护等特殊处理。

1.4.1对照组①显露闭锁的肠袢:选用气管插管全麻。患儿取平卧位,取脐上横形切口,长约3~5cm,打开腹腔后仔细检查十二指肠和全部小肠。找到并提出闭锁段肠袢。②切除肠袢盲端:先对远端细小肠袢盲端行荷包缝合,向缝合中心处注入生理盐水,并用亚甲兰进行染色。肛门内填塞纱布直至肠管充盈以此判断其远端有无其他闭锁。明确需切除的盲端肠管,近端膨大的肠管一般需切除10~15cm,远端细小肠管需切除约4cm,直至切除到正常肠袢。③肠管端端吻合:纵行切开远端细小肠管对侧肠壁直至与近端扩张肠管开口程度一致,将近、远端肠管对接,并采用单层粘膜间断内翻浆肌层对合方法进行缝合。在确保管腔通畅的前提下关闭肠系膜裂隙。④关闭腹腔:仔细逐层缝合腹壁切口,关腹前留置腹腔引流管引流。

1.4.2观察组①行腹腔镜下探查:麻醉前吸尽患儿胃内积气积液。并在全身麻醉后取平卧位。在脐轮上缘做一横切口,约5mm,置入5mmTrocar,将其与腹膜缝合固定。后建立压力为6~8mmHg(1mmHg=0.133Kpa的人工气腹,保持气体流量为1L/min,置入30°视镜。使用11号手术刀戳穿患儿左右下腹部腹壁,蚊式血管钳扩大腹膜切口,置入3mm抓钳和肠钳。使用腹腔镜在患儿左上腹开始缓慢向远端探查肠管情况,找到肠管闭锁的盲端和闭锁远端的细小肠管,并估计闭锁端与屈式韧带的距离。后扩大脐部切口直至2.0cm。将闭锁肠管置于腹腔外,远端肠管内注入生理盐水15~20mL,减压近端肠管。牵拉腹壁,通过30°视镜观察回盲部充盈情况,并检查远端肠管是否通畅。②腹腔外行肠切除、肠吻合:行腹膜外肠切除吻合术,于腹膜外剪裁肠管,切除扩张显著的约10~15cm近端肠管,同时切除远端2~4cm。后行端端吻合术。高位空肠闭锁患儿在评估采用上述方法较困难时,可以在患儿左上腹近病变肠管处做一切口,长约2mm,后行肠吻合术。其余方式同对照组。

1.5观察指标

比较两组患儿的术中出血量、住院时间及并发症的发病率。1.6统计学方法应用SPSS21.0统计软件进行数据分析,其中并发症以百分数和例数表示,使用2检验;术中出血量和住院时间采用均数±标准差表示,比较采用t检验,当P<0.05时差异有统计学意义。

2结果

2.1两组出血量、住院时间比较

观察组患儿出血量、住院时间少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组并发症的发生率比较

观察组患儿术后并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3讨论

小儿先天性肠闭锁是临床上较常见的消化道畸形[7],主要临床表现为腹胀、呕吐、不排便或排出粘液样便,严重影响患儿的生长发育[8-9]。临床上主要通过临床表现和腹部X片来确诊[10]。该病的临床病死率高达40%[11],因此一旦诊断为肠闭锁,应尽早开展手术治疗[12]。有报道,针对难治型先天性小肠闭锁患儿,给予Bishop-Koop肠吻合肠造口术治疗效果确切[13]。有研究表明,传统的开腹手术是通过开腹探查明确肠闭锁的部位,后重建患儿完整肠道[14]。该手术能够清晰发现患儿病变部位,但具有创伤较大的劣势,且患儿术后易发生切口裂开、吻合口瘘、吻合口梗阻、感染等并发症,使患儿终生留有较明显的切口瘢痕[15]。而腹腔镜辅助手术则通过微小的创伤和切口进行腹腔探查和治疗,其与传统的开腹手术相比较,具有以下优点[16-17]:①腹腔镜的镜头可以深入放置到腹腔内,且镜下视野比较清晰,医生可以沿着扩张的肠管很快地找到闭锁的盲端;②在腹腔中寻找病变部位并确立诊断的整个手术中,创伤极小,从而避免了开腹手术肠管的表面损伤及患儿体液的蒸发,减少了对全身生理代谢的影响,有助于避免术后肠粘连梗阻的发生;③术中采用可吸收线进行缝合也减少了吻合口狭窄的机会。本研究结果显示,与对照组相比较,观察组患儿术中出血量更少,住院时间更短,并发症的发生较低,其差异具有统计学意义(P<0.05)。表明腹腔镜辅助手术治疗不仅可以减少对患儿的损伤,促进患儿康复,而且可以缩短住院时间,减少术后并发症的发生,具有较好的临床疗效,这是传统开腹手术所不可比拟的。腹腔镜运用在手术过程中,可以给临床医生提供良好清楚的视野,便于操作,减少对周围组织的损伤,从而确保了手术的安全性和精确度,便于患儿术后的恢复和活动。综上所述,腹腔镜辅助手术可以提高手术的治疗效果,具有简便可行、微创、安全及体表美观等众多优点,为临床上治疗先天性肠闭锁提供了一个良好的手术方式,值得临床推广。

作者:黄秀明 肖婷 吴书清 钟斌 徐建兵 李伟俊 刘传荣 袁淦峰 单位:赣州市妇幼保健院

先天性肠闭锁治疗中小儿腹腔镜的应用

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