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妇科腹腔镜教学中培训的应用研究

2019/07/22 阅读:

[提要]随着腹腔镜技术在国内的逐步推广,其在治疗妇科疾病中的重要性日益显现,腹腔镜技能已是妇科医生应该掌握的重要临床技能之一,目前国内医学院校在妇科腹腔镜方面的教学模式和大纲尚未形成统一标准,因此对于腹腔镜教学的探索变得十分有意义。该文将渐进式、模块化的教学模式理念应用于妇科腹腔镜技术的培训,更好地提高了医学生的腹腔镜操作技能和对局部解剖的认识。

[关键词]妇科学;渐进式;模块化;腹腔镜教学

腹腔镜技术已逐步成为诊治妇科疾病的重要手段[1]。适用的手术级别和手术范围也逐渐扩大。因此,将腹腔镜技术应用于妇科临床教学是时代的需要,由于妇科教学大纲中并没有明确的腹腔镜培训内容,全国医学院校也尚未形成腹腔镜教学的规范流程。为了培养和提高医学生的腹腔镜操作能力,更好地适应未来的妇科工作。我们的团队以渐进式、模块化的理念应用于对妇科专业研究生及住院医师的腹腔镜教学培训,取得了较好的教学效果,得到了学生的普遍认可,现具体报道如下。

1渐进式、模块化腹腔镜技术培训在妇科临床教学中的具体应用

1.1理论教学

教学手段主要以PPT课件结合模具展示,按照以下渐进式的理念,由浅入深地安排教学内容:(1)腹腔镜在妇科手术中的作用及发展趋势;(2)相较于传统手术基本技能,腹腔镜手术的异同;(3)妇科腹腔镜手术常用手术器械的基本用途;(4)手术配套设施及其基本功能;(5)介绍腹腔镜主要适用于哪些妇科疾病及相关适应证、禁忌证;(6)妇科腹腔镜手术的解剖要点及中转开腹的指征。

1.2操作技能训练

按照渐进式逐步深入及模块化考核的原则,以腹腔镜模拟训练箱为必不可少的教学工具[2],对学生进行培训。导师讲解示范基本器械使用方法,如Torcer穿刺方法、腔镜基础器械的使用、盆腔脏器对应体表位置,然后每位学员自行练习2~3h,腹腔镜基本技能考核项目包括镜头掌握、缝合、打结、切割、钳夹、持物等,按照以上项目进行逐一培训考核,每个项目考核合格后方可进入下一考核项目的训练。由指导教师进行辅导,纠正操作中的问题并反复进行某个待考项目的针对性练习。

1.3观看手术视频及腹腔镜模拟软件系统实践

在完成上述基本操作的考核后,将手术录像提供给学生课后观看,然后用腹腔镜模拟软件系统进行手术演示,以子宫切除手术模块进行现场学习。使用前首先在黑板上画出Torcer步孔位置的示意图,初步让学生掌握腹腔镜模拟软件系统的使用,2个学员为一组,一个扶镜,一个主刀操作,全程由教师陪同并指导手术入路及解剖层次,穿插讲解腹腔镜的视野选择及与主刀的配合,实时调整并充分暴露手术区域。要求在腹腔镜模拟系统下完成缝合、打结等基本操作,并能找到输尿管及充分游离子宫后再切除。主要由学员独立完成,如需帮助可由教师做示范性操作,通过该腹腔镜模拟系统的操作,学员基本能够逐一掌握腹腔镜的基本操作及腹腔镜空间立体感。教师也避免了抽象讲解及录像观摩的低效率培训。通过该种学习模式,学员既可以详细地观察到手术的全过程,又可对整个手术过程及难点有清晰直观的认识,大大提高了学习效率[3]。

1.4参与手术

提前安排好需行子宫切除的病例,每台手术安排1名学员参与手术,主要是扶镜工作,全程参与准备器械设备、光源、电勾、超声刀等器械导线的连接,持镜过程注意视角与术者操作范围统一,并且调整进镜深度及放大倍数,暴露手术区域的重要解剖层次,例如,在处理主韧带及子宫血管是腹腔镜下广泛全子宫切除术的重点和难点[4];解剖显露输尿管隧道等时扶镜助手应懂得通过30°前斜视镜进入并显示相应手术区域,避免与术者操作器械的相互干扰,通过镜子的旋转角度与术者有效配合[5]。在熟悉常见腹腔镜手术病例后,可成为一助参与手术,根据腹腔镜技术培训过程中的学习曲线,在有经验的医生指导下,每一角色学员必须完成10~20例才能独立进行该术式的腹腔镜手术。

1.5引入模块化子宫全切除手术教学模式

将手术过程分解为标准的流程是本教师团队重点需完成的工作,以便之后的教学考核实现标准化和规范化。我们试图拟定出每个手术步骤的标准化操作细节及所需完成的时间范围,经过本团队反复摸索,我们将腹腔镜子宫全切除术的内容归为6个相对独立而又连续的步骤。逐一顺序示范及指导,尽可能地让每位学员的基本操作和腹腔镜概念不发生过早的个体化偏离,培养学员严谨的操作手法。具体步骤如下:(1)进入腹腔,操作举宫杯来摆动子宫,观察腹腔,有无异常病变及粘连。(2)使用超声刀依次电凝切断双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带。(3)暴露子宫血管后,使用双极电凝充分凝固,然后超声刀边凝边切子宫两侧的血管,残端用双极电凝加固止血。(4)让助手上举举宫杯,举起子宫,此时后穹隆顶起,超声刀电凝切断两侧主骶韧带,单极电凝勾沿穹隆顶端切开阴道穹隆,完整切除子宫颈,从阴道取出子宫。如子宫较大,经阴道分解子宫,缩小宫体后取出。(5)腹腔镜下用1号可吸收线连续缝合阴道残端,两侧顶端加固缝合。(6)生理盐水反复冲洗盆腔,吸净冲洗液。检查盆腹腔无活动性出血,退出腹腔镜仪器并放气,缝合腹壁各切口。

2渐进式、模块化教学模式的实际效果和积极意义

11名妇科实习研究生接受了上述教学措施辅导腹腔镜操作,反映良好,并一致认为能够直观系统地学到腹腔镜的规范化操作。首先通过展示和介绍常用器械,然后通过腹腔镜训练器反复使用各种器械,既了解了每种器械的用途,又训练了双手及手眼的协调配合。从局部解剖知识、疾病诊断水平、手术过程掌握、腹腔镜操作技术、对学术进行笔试及操作考核,均取得了良好的效果,以问卷形式调查接受培训学生的教学反馈,学生的学习积极性明显提高。本研究认为,渐进式、模块化培训模式适用于初学者及有一定腹腔镜基础的低年资医生,克服了既往短期培训的不足,能够明显提高培训效果,缩短学习曲线。

3讨论

由于腹腔镜能够更好地显示和暴露盆腔的解剖结构,腹腔镜的技术在妇科得到了迅速而广泛的推广。目前的腹腔镜医师均是从传统开腹手术的学习逐步过渡到腹腔镜手术的学习,学习周期长,且缺乏系统性和针对性。妇科教学必须重视对医学生腹腔镜技能的培养,才能适应医学发展的要求。本研究的创新之处在于,以渐进式和模块化的理念,以腹腔镜模拟训练箱及腹腔镜模拟软件系统两大教学设备进行培训,试图探索出合适的、有效的腹腔镜培训模式及教学方法。国内外各大医学中心根据自身的实际条件和软硬件平台建立了各自的腹腔镜培养体系。BANSAL等[6]研究结论为腔镜下的缝合技能是他们腹腔镜培训中心能够明显提高的一项重要技能,镜下缝合技能也是腹腔镜操作的一个重点和难点,其研究结果提示,无腔镜操作基础的外科医生经过上述规范化、渐进式培训,可以达到甚至超越有腔镜操作基础的外科医生水平。本教学研究团队也得到了类似的结论,认为开展腹腔镜培训对于培养妇科腹腔镜医生技能具有缩短学习曲线及迅速适应腹腔镜手术入路及操作的能力。同时SLEIMAN等[7]也报道了欧洲学院腹腔镜培训和缝合测试(SUTT)能显著提高外科医生的操作水平。妇科腹腔镜教学所面临的首要问题是,我们没有统一的或者完全可以借鉴的腹腔镜技能操作培训方法,也没有总结出能够使低年资医生在进入腹腔镜实体病例操作前迅速掌握腹腔镜基本技能的切实可行的方法[8]。因此,基于国内外的研究均认为腹腔镜模拟软件系统在培养腹腔镜基本操作及手术技能具有优越性[9-11]。本研究小组邀请本校普外科医师的加入,用循序渐进的理念,将教学培训内容逐一分割成各个模块由教师教授,并制定了以腹腔镜基本技能为阶梯化训练的蓝本,以腹腔镜子宫切除经典术式为基本模块的妇科腹腔镜教学模式,分别进行理论教学、模拟器训练、集中观看手术录像、腹腔镜模拟软件系统等渐进式训练模式[12],使他们初步快速了解并掌握腹腔镜基本技术后,进入第二阶段的临床实践,我们把子宫全切手术规划为固定、程序化的步骤,避免了不同教师培训导致的差异性,在1个课时进行某一步骤的学习,每一步骤规定基本的动作细节、注意事项及基本固定的时间,考核合格后进入下一步骤,最后帮助学生将各手术步骤完整连续起来,并在虚拟子宫切除模块进行考核,逐步培养学生的完成能力及操作技能,并保证在进入临床病例的真实操作中能够迅速掌握该术式的所有要求,从而快速提高学生的手术技能,以模块化的教学模式训练低年资医生短时间内从助手过渡为主刀医生,并使其逐渐成熟。我们通过这种渐进式、模块化妇科腹腔镜教学模式,取得了良好的教学效果,使学生不再局限于摸不出头绪的录像理论中,保证了教学质量,为以后进入临床工作奠定了基础,推动了子宫切除的规范化诊疗,为未来妇产科专业人才培养打下坚实基础。

参考文献

[1]王宇.微创外科的兴起、发展与未来[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(3):145-148.

[2]李玺,郭卫平,陈图锋,等.普通外科实习生进行腹腔镜基本功培训的探讨[J].中国高等医学教育,2012(1):76-77.

[3]张子祥,张旭,张立峰,等.腹腔镜手术高清视频在腹部外科临床教学中的应用[J].中国现代医生,2014,52(29):90-92.

[4]杨琼芳.腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫的手术配合[J].医学信息,2016,29(7):350-351.

[5]许兆祥,凌媚.做好普通外科腹腔镜手术持镜助手的体会[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(14):109-110.

[8]李从青,许有江,卫兵,等.腹腔镜模拟器训练在妇科腹腔镜技能操作教学中的应用[J].现代医药卫生,2017,33(8):1251-1253.

[9]叶欣,陆君阳,韩显林,等.不同培训频率对腹腔镜模拟培训初学者训练效果的影响[J].中国微创外科杂志,2017,17(6):553-556.

[11]赵娟,杨婷,赵敏伊,等.腹腔镜模拟训练系统在妇科研究生培养中的应用[J].基础医学教育,2018,20(2):153-156.

[12]张朝军,肖卫东,杨桦.胃肠外科住院医师的腹腔镜手术水平教学方法探讨[J].局解手术学杂志,2013,22(3):331.

作者:蒋宋薇 黎斐文 陈 融 陈祖舜 单位:广西医科大学第一附属医院

妇科腹腔镜教学中培训的应用研究

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