腹腔镜术和开腹手术对脾功能疗效范文

［摘要］目的探讨腹腔镜脾切除术（LS）治疗肝硬化门静脉高压症所致脾功能亢进的临床应用价值。方法选取该科2015年6月至2017年6月收治的35例门静脉高压症脾功能亢进患者，根据手术方式分为LS组（15例）和开腹脾切除术（OS）组（20例）。对比分析2种手术方式的各项评价指标。结果LS组15例患者手术13例获得成功，2例中转开腹手术；OS组20例患者手术均获得成功。2组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；LS组患者住院时间、进食时间均明显短于OS组，但手术时间明显长于OS组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论与OS比较，LS具有创伤小、恢复快等优点，掌握好手术适应证，对于肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者行LS是安全、可行的，但必须有娴熟的腹腔镜技术、良好的配合。

［关键词］腔镜技术；肝硬化；脾功能亢进；高血压，门静脉

1991年DELAITRE和MAIGNIEN首次报道腹腔镜脾切除术（LS）［1］。LS因其创伤小、对生理功能干扰轻、术后恢复快、住院时间短等诸多优势迅速得到接受和推广应用。然而，对于门静脉高压症脾功能亢进的患者，由于脾脏肿大，质地硬脆，脾蒂血管增宽、迂曲，操作空间小等特点，增加了LS的手术风险和难度，较易出现术中出血及胰尾损伤的情况，中转开腹手术率较高［2－4］。本院在顺利开展LS治疗脾脏占位、特发性血小板减少性紫癜等血液病基础上，进一步对15例肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者实施了LS，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1资料

1．1．1一般资料选取本科2015年6月至2017年6月收治的35例门静脉高压症脾功能亢进患者，根据手术方式分为LS组（15例）和开腹脾切除术（OS）组（20例）。纳入标准：（1）均符合肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的诊断标准［4］；（2）B超检查提示肝硬化伴脾肿大；（3）无手术禁忌证；（4）术前签署书面手术知情同意书。排除标准：有凝血功能严重障碍或出血倾向、合并恶性肿瘤、严重器官性疾病。LS组患者男10例，女5例；年龄20～64岁，平均（42．3±11．5）岁；脾脏长径16～25cm，平均（18．25±4．11）cm；外周血白细胞计数0．7×109～3．9×109L－1，平均（1．36±0．51）×109L－1；血红蛋白50～110g／L，平均（76．4±9．8）g／L；血小板计数5×109～43×109L－1，平均（14．3±3．5）×109L－1；肝功能ChildA级12例，B级3例。OS组患者男13例，女7例；年龄25～70岁，平均（44．1±12．7）岁；脾脏长径17～30cm，平均（19．63±5．21）cm；外周血白细胞计数0．9×109～2．5×109L－1，平均（1．26±0．41）×109L－1；血红蛋白45～120g／L，平均（78．4±8．7）g／L；血小板计数3．5×109～31×109L－1，平均（16．3±2．5）×109L－1；肝功能ChildA级16例，B级4例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0．05）。

1．1．2仪器腔镜下切割吻合及一次性钉匣，生产企业：Covidienllc，人名称：柯惠医疗器材国际贸易（上海）有限公司。型号规格：EGIAUSTNDEndoGIAUltraUniversalSteplar。批号：P6L0372X。

1．2方法

1．2．1LS手术方法气管内插管全身麻醉。体位采取右侧斜卧位30°，头高脚低30°。主刀及第一助手站在患者右侧，第二助手站在左侧，电视屏幕置于患者左侧。通常取脐上观察孔（A），主操作孔（B）位于左锁骨中线脾脏下缘略向上2～3cm，辅助操作孔（C）位于剑突下左锁骨中线右侧，辅助操作孔（D）位于左腋前线平脐水平（图1）。首先用超声刀离断胃结肠韧带进入小网膜囊。然后离断脾胃韧带到脾上极，脾上极的胃短血管较短，且位置深在，对于容易显露者可使用威克夹夹毕后再用超声刀离断；若显露胃短动脉困难，可暂不予处理，待处理脾蒂时由下至上再离断更为安全。如遇出血，可暂用纱布压迫止血。用超声刀离断胃结肠韧带无血管区，助手用抓钳将胃向右上方牵拉，暴露脾胃韧带。离断完脾胃韧带后，在胰腺上缘找到增粗的脾动脉，用分离钳游离后，用Hemo－Lock夹夹闭。用超声刀依次离断脾结肠、脾肾及脾膈韧带，暴露脾门。在脾周韧带充分离断脾蒂完全游离的状态下，解剖脾门血管，将其与胰尾分离。于左腋前线平脐处的主操作孔更换1．2cm的套管针，置入直线切割吻合器（endo－Cutter／endo－GIA），离断脾蒂（图2）。扩大左上腹主操作孔至3～4cm，将取物袋置入腹腔，将脾脏移入取物袋，将袋口拉出腹壁，用卵圆钳将脾脏夹碎后分块取出。用生理盐水冲洗脾床，注意检查无活动出血，脾床填塞微纤维胶原蛋白，脾窝放置引流管，由左腋前线操作孔引出，缝合各穿刺孔。

1．2．2OS手术方法气管内插管全身麻醉，常规取左腹直肌切口。术中分离脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带等脾周围韧带，暴露脾门，分别结扎脾动脉及脾静脉，避免损伤胰腺尾部，完整切除脾脏。用生理盐水冲洗脾窝，术区彻底止血，留置脾窝引流管，逐层关腹。

1．2．3术后处理方法LS组术后早期停止胃管，开始进半流食，OS组根据患者排气情况停止胃肠减压。术后ld腹腔引流液测淀粉酶，连续2次阴性可拔出引流管；术后每3天测1次血小板，若血小板大于300×109L－1，则口服肠溶阿司匹林或双嘧达莫抗凝治疗。

1．3统计学处理

应用SPSS17．0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，检验水准α＝0．05。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

LS组15例患者手术13例取得成功，其中1例为术中出现难以控制的出血后中转开腹手术，1例为脾周粘连严重无法分离而中转开腹手术，术后无腹腔出血、胰漏及腹腔感染等并发症发生，全部治愈出院。OS组20例患者手术后1例发生胰漏，3例出现脾窝积液腹腔感染等并发症，后经穿刺引流治愈出院。2组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；LS组患者住院时间、进食时间均明显短于OS组，但手术时间明显长于OS组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

3讨论

自1991年LS被报道以来，LS在世界各地得到了迅速推广应用并被广泛接受。随着器械的改进及腹腔镜技术的发展、外科医生经验的积累，LS的适应证逐渐扩大，已成为治疗各种脾脏疾病的“金标准”手术［5－6］。据国外数据统计，较大的医学中心，LS占择期脾切除的比例已从最初的14％升至75％［7］。但对于肝硬化患者肿大明显的脾脏是否适合行LS目前还存在争议［8－11］。LS有关并发症中最常见的是出血，这可能有3个常见原因：（1）较大的脾门血管和胃短动脉或其分支血管出血［12］。（2）不危及生命的出血，但血液的迅速聚集会模糊手术视野，妨碍操作。通过威克夹夹闭或超声刀止血，这类出血较容易被控制。（3）较大的血管出血。这类出血可能需要立即中转开腹手术，最有效的预防措施是细致解剖动脉与静脉，防止损伤脾门血管。起源脾实质的出血不是太危险，可通过夹闭血管、超声刀或纱布填塞加压处理。LS另一个可能的并发症是胰尾损伤［13－15］。适当的解剖、正确的使用切割闭合器可避免此问题。隔肌穿孔是另一种常见并发症，解剖脾上极时，一个小的穿孔可因为气腹的存在迅速放大，造成气胸。有学者报道，LS的并发症还有深静脉血栓形成、肺栓塞及切口感染等［16］。本研究通过对比分析LS组和OS组的临床疗效，发现LS有不可替代的优势，2组术中出血量无明显差异，且随着手术技术的成熟，LS的手术时间有逐渐缩短的趋势；但从患者的住院时间及进食时间上看，LS组明显优于OS组。作者认为，门静脉高压症脾功能亢进患者行LS的适应证为：（1）门静脉高压症脾功能亢进的临床诊断明确，无呕血、黑便病史，白细胞计数小于2．0×109L－1，血小板计数小于30×109L－1；（2）胃镜提示食管胃底静脉轻至重度曲张，红色征阴性；（3）肝功能ChildB级以上；（4）无左上腹手术史。严格把握手术适应证，才能提高手术成功率，但随着技术应用的成熟，手术适应证可逐步放宽［17］。

还有一个人们较为关注的问题，那就是腹腔镜中转开腹手术［18］。国内学者臧宏等［19］的研究结果显示，腹腔镜巨脾切除术中转开腹手术率将近9％，该研究指出，在手术过程中，主刀医生的操作技术是影响中转开腹手术率的关键。在本研究中，LS组患者中转开腹手术的2例患者就是由于强行分离脾动脉而造成其下方的脾静脉出血所致，因此，对于脾动脉显露不清楚者，切忌强行操作，以防损伤脾静脉而导致中转开腹手术。另外，术前评估也很重要，术前患者需进行上腹部增强CT及B超等检查，术前对患者的脾脏有一定程度的了解，术中再次了解患者腹腔具体情况，若腹腔镜手术无法完全切除脾脏，则需要及时中转开腹手术［20］。主刀医生应熟悉超声刀、氩气刀等相关止血设备，在手术过程中，一旦出现大出血，要用纱布及时压迫处理。手术过程中术者必须要细心、耐心，要确保各种因素在可控范围内。对于腹部有手术病史的患者，在直视下做小切口后进行腹腔刺穿，然后再建气腹，能够有效避免其他器官损伤。术中游离出脾动脉并结扎，巨脾体积有所缩小可使操作空间增大，同样可提高手术的可行性［21］。总结术中手术技巧，作者的经验是：（1）胃短血管的处理要谨慎，若处理不好导致中转开腹手术可能性很大。建议血管完全夹闭后用超声刀离断；对于显露困难的脾上极，可暂缓处理，如遇出血，可用纱布压迫止血。（2）要与腹腔镜操作熟练的助手配合手术。LS中暴露非常关键，需要第一助手提拉脾脏和胃肠组织从而得到良好的手术视野，才能保证术者顺利操作，进而保证手术安全。（3）脾蒂处理方法有一级脾蒂离断法和二级脾蒂离断法2种，各有优缺点，对于初次开展LS的医生来说，尽可能采用直线切割吻合器行二级脾蒂分离法，虽然增加了一些费用，但缩减了手术中的流程和时间，避免因寻找分离脾动、静脉而造成的副损伤和出血，提高手术的成功率。本组无使用直线切割吻合器的相关并发症。总之，与传统OS比较，从患者术后并发症发生率、术中大出血及术后再出血的情况看，LS具有创伤小、恢复快的优点，掌握好手术适应证，对于肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者行LS是安全、可行的，但必须有娴熟的腹腔镜技术、良好的配合和必要时果断的中转开腹手术。

作者：刘江伟 黄建钊 柳严 赵鹏伟 刘延 田利 王欧 李强 单位：贵州省人民医院肝胆外科