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腹腔镜术和开腹手术对脾功能疗效

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[摘要]目的探讨腹腔镜脾切除术(LS)治疗肝硬化门静脉高压症所致脾功能亢进的临床应用价值。方法选取该科2015年6月至2017年6月收治的35例门静脉高压症脾功能亢进患者,根据手术方式分为LS组(15例)和开腹脾切除术(OS)组(20例)。对比分析2种手术方式的各项评价指标。结果LS组15例患者手术13例获得成功,2例中转开腹手术;OS组20例患者手术均获得成功。2组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);LS组患者住院时间、进食时间均明显短于OS组,但手术时间明显长于OS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论与OS比较,LS具有创伤小、恢复快等优点,掌握好手术适应证,对于肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者行LS是安全、可行的,但必须有娴熟的腹腔镜技术、良好的配合。

[关键词]腔镜技术;肝硬化;脾功能亢进;高血压,门静脉

1991年DELAITRE和MAIGNIEN首次报道腹腔镜脾切除术(LS)[1]。LS因其创伤小、对生理功能干扰轻、术后恢复快、住院时间短等诸多优势迅速得到接受和推广应用。然而,对于门静脉高压症脾功能亢进的患者,由于脾脏肿大,质地硬脆,脾蒂血管增宽、迂曲,操作空间小等特点,增加了LS的手术风险和难度,较易出现术中出血及胰尾损伤的情况,中转开腹手术率较高[2-4]。本院在顺利开展LS治疗脾脏占位、特发性血小板减少性紫癜等血液病基础上,进一步对15例肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者实施了LS,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取本科2015年6月至2017年6月收治的35例门静脉高压症脾功能亢进患者,根据手术方式分为LS组(15例)和开腹脾切除术(OS)组(20例)。纳入标准:(1)均符合肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的诊断标准[4];(2)B超检查提示肝硬化伴脾肿大;(3)无手术禁忌证;(4)术前签署书面手术知情同意书。排除标准:有凝血功能严重障碍或出血倾向、合并恶性肿瘤、严重器官性疾病。LS组患者男10例,女5例;年龄20~64岁,平均(42.3±11.5)岁;脾脏长径16~25cm,平均(18.25±4.11)cm;外周血白细胞计数0.7×109~3.9×109L-1,平均(1.36±0.51)×109L-1;血红蛋白50~110g/L,平均(76.4±9.8)g/L;血小板计数5×109~43×109L-1,平均(14.3±3.5)×109L-1;肝功能ChildA级12例,B级3例。OS组患者男13例,女7例;年龄25~70岁,平均(44.1±12.7)岁;脾脏长径17~30cm,平均(19.63±5.21)cm;外周血白细胞计数0.9×109~2.5×109L-1,平均(1.26±0.41)×109L-1;血红蛋白45~120g/L,平均(78.4±8.7)g/L;血小板计数3.5×109~31×109L-1,平均(16.3±2.5)×109L-1;肝功能ChildA级16例,B级4例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P<0.05)。

1.1.2仪器腔镜下切割吻合及一次性钉匣,生产企业:Covidienllc,代理人名称:柯惠医疗器材国际贸易(上海)有限公司。型号规格:EGIAUSTNDEndoGIAUltraUniversalSteplar。批号:P6L0372X。

1.2方法

1.2.1LS手术方法气管内插管全身麻醉。体位采取右侧斜卧位30°,头高脚低30°。主刀及第一助手站在患者右侧,第二助手站在左侧,电视屏幕置于患者左侧。通常取脐上观察孔(A),主操作孔(B)位于左锁骨中线脾脏下缘略向上2~3cm,辅助操作孔(C)位于剑突下左锁骨中线右侧,辅助操作孔(D)位于左腋前线平脐水平(图1)。首先用超声刀离断胃结肠韧带进入小网膜囊。然后离断脾胃韧带到脾上极,脾上极的胃短血管较短,且位置深在,对于容易显露者可使用威克夹夹毕后再用超声刀离断;若显露胃短动脉困难,可暂不予处理,待处理脾蒂时由下至上再离断更为安全。如遇出血,可暂用纱布压迫止血。用超声刀离断胃结肠韧带无血管区,助手用抓钳将胃向右上方牵拉,暴露脾胃韧带。离断完脾胃韧带后,在胰腺上缘找到增粗的脾动脉,用分离钳游离后,用Hemo-Lock夹夹闭。用超声刀依次离断脾结肠、脾肾及脾膈韧带,暴露脾门。在脾周韧带充分离断脾蒂完全游离的状态下,解剖脾门血管,将其与胰尾分离。于左腋前线平脐处的主操作孔更换1.2cm的套管针,置入直线切割吻合器(endo-Cutter/endo-GIA),离断脾蒂(图2)。扩大左上腹主操作孔至3~4cm,将取物袋置入腹腔,将脾脏移入取物袋,将袋口拉出腹壁,用卵圆钳将脾脏夹碎后分块取出。用生理盐水冲洗脾床,注意检查无活动出血,脾床填塞微纤维胶原蛋白,脾窝放置引流管,由左腋前线操作孔引出,缝合各穿刺孔。

1.2.2OS手术方法气管内插管全身麻醉,常规取左腹直肌切口。术中分离脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带等脾周围韧带,暴露脾门,分别结扎脾动脉及脾静脉,避免损伤胰腺尾部,完整切除脾脏。用生理盐水冲洗脾窝,术区彻底止血,留置脾窝引流管,逐层关腹。

1.2.3术后处理方法LS组术后早期停止胃管,开始进半流食,OS组根据患者排气情况停止胃肠减压。术后ld腹腔引流液测淀粉酶,连续2次阴性可拔出引流管;术后每3天测1次血小板,若血小板大于300×109L-1,则口服肠溶阿司匹林或双嘧达莫抗凝治疗。

1.3统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

LS组15例患者手术13例取得成功,其中1例为术中出现难以控制的出血后中转开腹手术,1例为脾周粘连严重无法分离而中转开腹手术,术后无腹腔出血、胰漏及腹腔感染等并发症发生,全部治愈出院。OS组20例患者手术后1例发生胰漏,3例出现脾窝积液腹腔感染等并发症,后经穿刺引流治愈出院。2组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);LS组患者住院时间、进食时间均明显短于OS组,但手术时间明显长于OS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3讨论

自1991年LS被报道以来,LS在世界各地得到了迅速推广应用并被广泛接受。随着器械的改进及腹腔镜技术的发展、外科医生经验的积累,LS的适应证逐渐扩大,已成为治疗各种脾脏疾病的“金标准”手术[5-6]。据国外数据统计,较大的医学中心,LS占择期脾切除的比例已从最初的14%升至75%[7]。但对于肝硬化患者肿大明显的脾脏是否适合行LS目前还存在争议[8-11]。LS有关并发症中最常见的是出血,这可能有3个常见原因:(1)较大的脾门血管和胃短动脉或其分支血管出血[12]。(2)不危及生命的出血,但血液的迅速聚集会模糊手术视野,妨碍操作。通过威克夹夹闭或超声刀止血,这类出血较容易被控制。(3)较大的血管出血。这类出血可能需要立即中转开腹手术,最有效的预防措施是细致解剖动脉与静脉,防止损伤脾门血管。起源脾实质的出血不是太危险,可通过夹闭血管、超声刀或纱布填塞加压处理。LS另一个可能的并发症是胰尾损伤[13-15]。适当的解剖、正确的使用切割闭合器可避免此问题。隔肌穿孔是另一种常见并发症,解剖脾上极时,一个小的穿孔可因为气腹的存在迅速放大,造成气胸。有学者报道,LS的并发症还有深静脉血栓形成、肺栓塞及切口感染等[16]。本研究通过对比分析LS组和OS组的临床疗效,发现LS有不可替代的优势,2组术中出血量无明显差异,且随着手术技术的成熟,LS的手术时间有逐渐缩短的趋势;但从患者的住院时间及进食时间上看,LS组明显优于OS组。作者认为,门静脉高压症脾功能亢进患者行LS的适应证为:(1)门静脉高压症脾功能亢进的临床诊断明确,无呕血、黑便病史,白细胞计数小于2.0×109L-1,血小板计数小于30×109L-1;(2)胃镜提示食管胃底静脉轻至重度曲张,红色征阴性;(3)肝功能ChildB级以上;(4)无左上腹手术史。严格把握手术适应证,才能提高手术成功率,但随着技术应用的成熟,手术适应证可逐步放宽[17]。

还有一个人们较为关注的问题,那就是腹腔镜中转开腹手术[18]。国内学者臧宏等[19]的研究结果显示,腹腔镜巨脾切除术中转开腹手术率将近9%,该研究指出,在手术过程中,主刀医生的操作技术是影响中转开腹手术率的关键。在本研究中,LS组患者中转开腹手术的2例患者就是由于强行分离脾动脉而造成其下方的脾静脉出血所致,因此,对于脾动脉显露不清楚者,切忌强行操作,以防损伤脾静脉而导致中转开腹手术。另外,术前评估也很重要,术前患者需进行上腹部增强CT及B超等检查,术前对患者的脾脏有一定程度的了解,术中再次了解患者腹腔具体情况,若腹腔镜手术无法完全切除脾脏,则需要及时中转开腹手术[20]。主刀医生应熟悉超声刀、氩气刀等相关止血设备,在手术过程中,一旦出现大出血,要用纱布及时压迫处理。手术过程中术者必须要细心、耐心,要确保各种因素在可控范围内。对于腹部有手术病史的患者,在直视下做小切口后进行腹腔刺穿,然后再建气腹,能够有效避免其他器官损伤。术中游离出脾动脉并结扎,巨脾体积有所缩小可使操作空间增大,同样可提高手术的可行性[21]。总结术中手术技巧,作者的经验是:(1)胃短血管的处理要谨慎,若处理不好导致中转开腹手术可能性很大。建议血管完全夹闭后用超声刀离断;对于显露困难的脾上极,可暂缓处理,如遇出血,可用纱布压迫止血。(2)要与腹腔镜操作熟练的助手配合手术。LS中暴露非常关键,需要第一助手提拉脾脏和胃肠组织从而得到良好的手术视野,才能保证术者顺利操作,进而保证手术安全。(3)脾蒂处理方法有一级脾蒂离断法和二级脾蒂离断法2种,各有优缺点,对于初次开展LS的医生来说,尽可能采用直线切割吻合器行二级脾蒂分离法,虽然增加了一些费用,但缩减了手术中的流程和时间,避免因寻找分离脾动、静脉而造成的副损伤和出血,提高手术的成功率。本组无使用直线切割吻合器的相关并发症。总之,与传统OS比较,从患者术后并发症发生率、术中大出血及术后再出血的情况看,LS具有创伤小、恢复快的优点,掌握好手术适应证,对于肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的患者行LS是安全、可行的,但必须有娴熟的腹腔镜技术、良好的配合和必要时果断的中转开腹手术。

作者:刘江伟 黄建钊 柳严 赵鹏伟 刘延 田利 王欧 李强 单位:贵州省人民医院肝胆外科

腹腔镜术和开腹手术对脾功能疗效责任编辑:张雨    阅读:人次