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腹腔镜手术中超声内镜的应用

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【摘要】腹腔镜在临床中的应用已有百年历史,特别是近二十年来快速发展,几乎覆盖了所有的腹部手术。与此同时,超声内镜的出现使内镜技术取得了巨大的进步。超声内镜技术越来越受到重视,其应用范围也在不断扩大。从单纯的图像诊断、超声内镜引导下细针抽吸(FNA)活检阶段,再到超声内镜下介入性诊断和治疗,超声内镜技术已成为腹腔镜手术不可缺少的诊疗手段。本文就当前腹腔镜手术的研究热点,综合评价超声内镜技术在腹腔镜手术中的研究现状,着重介绍超声内镜在胃间质瘤、胰腺假性囊肿、胆管结石、膀胱癌中的应用,对其临床意义进行客观性评价。

【关键词】超声内镜;腹腔镜;胃间质瘤;胰腺假性囊肿;胆总管结石;膀胱癌

常规的经腹二维超声成像对消化道黏膜下病变及深部消化系统器官的诊断有很大的局限性,单凭内镜检查又很难确定肿瘤的起源和性质,传统的镜下活检只能获得肿瘤表面正常黏膜组织,无法进行确诊。尤其对于上消化道隆起性病变而言,上消化道钡剂造影、CT、MRI等难以清楚地显示病灶与消化道之间的关系,易发生漏诊和误诊[1,2]。而超声内镜成像(endoscopicultrasonography,EUS)技术因探头紧贴消化道内壁,不但避免了肠道气体干扰还显著缩短了探测距离;能够观察黏膜表面的病变状态,清楚地显示消化道管壁及周围组织结构,还能通过直接活检或超声内镜引导下细针抽吸(FNA)活检获取病理组织,从而对明确病变的起源和性质、评估与鉴别病变,指导进一步治疗有很大的作用[3]。随着器械制造技术的不断发展,超声内镜在腹腔镜手术中的作用日益突出,故本文将对相关内容进行分析和综述。

1胃间质瘤

胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)起源于间充质衍生的肠起搏细胞,即卡哈尔(Cajal)间质细胞,是消化道最常见的间叶组织肿瘤。GIST可发生在胃肠道的每一层,但最常见于胃(60%~70%)和小肠(20%~30%)[4]。胃间质瘤起病隐匿、临床表现不具有特异性;普通的内窥镜检查不能显示病变的内部结构,也无法定位病变的侵犯层次;还有潜在的恶性风险,故早期诊断和治疗具有重要的临床意义。超声内镜下可以清晰显示消化道管壁的层次结构,从内向外依次分为:第1层,高回声带为黏膜层;第2层,低回声带为黏膜肌层;第3层,高回声带为黏膜下层;第4层,低回声带为固有肌层;第5层,高回声带为浆膜层[5]。EUS对准确反应病灶的大小、起源层次并与其他隆起性疾病进行鉴别,评估肿瘤侵袭的危险性,进一步治疗有重要作用[6]。胃间质瘤主要表现为均匀低回声,极低危、低危者回声均匀、边界清晰,中高危者回声不均匀或无回声、边界欠清,可有液性暗区[7]。具有高侵袭风险的胃间质瘤超声内镜下特点一般包括:肿瘤较大、回声不均匀、点片状高回声、不规则无回声区或囊状无回声区、边界不规则、恶性淋巴结等[8]。EUS-FNA联合免疫组织化学技术有助于GIST的诊断。基于EUS-FNA之上使用改进的trucut针进行活检,EUS引导下切割针穿刺活检(EUS-guidedtrucutbiopsy,EUS-TCB)可获得更多的组织,有利于对黏膜下隆起的诊断。Na等[9]对152例黏膜下隆起性病变进行了回顾性分析,对于直径>2cm的黏膜下隆起性病变而言,19G针行EUS-TCB较22G针EUS-FNA诊断价值更高。此外,超声内镜造影(CE-EUS)可以无创地观察病变的血流情况、更好地进行诊断和良恶性肿瘤之间的鉴别诊断,还可以评估GIST的恶性潜能[10]。EUS实时组织弹性成像(EUS-realtimeelastographimaging,EUS-RTEI)技术可以对组织硬度进行量化和可视化分析,有助于明确病变性质,但国内超声内镜弹性成像尚处于起步阶段[11]。虽然使用伊马替尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)进行靶向治疗已被证明对治疗晚期GIST有效[12],但原发性非转移性GIST仍以手术治疗为主。众多研究表明[13,14],采用腹腔镜胃楔形切除术(LWR)治疗GIST具有手术时间短、出血量少、术后恢复快和并发症少等优点。Huang等[15]研究还发现:当肿瘤位于不利位置时,腹腔镜手术可以改善解剖结构的视野和可视化,从而减少不必要的组织和血管损伤。随着腹腔镜与内镜联合手术(LECS)和非暴露内镜下胃壁翻转术(NEWS)等新型手术的发展,学者们不断探索胃间质瘤的最适手术方案。有研究表明:LWR不适用于食管胃(E-G)连接处肿瘤以避免术后狭窄,并且LECS不适于溃疡型肿瘤以防止肿瘤扩散,NEWS最适于<3厘米的GIST[16]。但目前临床应用非常有限,还需大样本临床病例研究,来验证其安全性及可行性。

2胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst,PPC)是指在胰腺损伤后,胰腺内或者胰周的异常体液聚集包裹而形成的囊腔,囊壁由腹膜、网膜或者炎性纤维结缔组织构成,因囊壁没有上皮组织的衬托,而称之为假性囊肿。急慢性胰腺炎是造成本病发生的主要因素。由于胰腺位置较为特殊,使得EUS扫查胰腺病变具有独特的优势。EUS可插入胃十二指肠腔到达胰腺组织附近,检测灵敏度更高,提供高质量的图像:清楚地观察假性囊肿的来源、大小、形态、囊肿内部情况、胰管状况,对钙化和结石也有很高的发现率,还可以进行穿刺引流和置入支架治疗。尤其对于直径<2cm的PPC,EUS比CT等检查更有优势[17]。EUS-FNA细胞学检查对胰腺囊性占位性疾病也有一定诊断价值。EUS-FNA诊断胰腺囊肿的集合敏感度为54%,集合特异度为93%[18]。Khashab等[19]对154例胰腺疾病的研究指出,EUS(无论是否联合细针穿刺)对胰腺病灶诊断的敏感度为75.6%,明显高于CT及MRI(分别为48.3%和34.0%),并且将CT及MRI对于胰腺囊肿的诊断正确率提高36%和54%。EUS不仅用于诊断,更应用于治疗。EUS引导下经胃肠壁囊肿置管引流术是目前治疗PPC的重要临床手段,该法适用于囊肿形成6周且囊肿直径>6cm[20]。并发症是引流中需密切关注的问题,常见的有出血、感染和堵塞,穿孔是较严重的并发症,目前少见。其中出血最常见,原因包括门脉高压曲张静脉破裂、误穿血管或假性动脉瘤及支架损伤囊壁或消化道壁的血管等。少量出血较为常见,可镜下止血,若出血严重,需要手术治疗或者动脉栓塞[21]。在超声内镜引导下胃-囊肿内引流术时,应选择相对较低位置放置支架,可以减轻感染的风险。Varadarajulu等[22]研究表明,当囊内坏死物较多的PPC病变引流治疗时,采用EUS下多腔引流术比传统引流方式更有效。因此,EUS引导下多腔引流是治疗坏死内容物较多的PPC患者的有效方法。有研究表明通过EUS引导穿刺引流优于纯内镜方法,因其可以避免刺穿血管结构,安全性和成功率大为提高[23]特别是近年来大孔道治疗型超声内镜的出现和应用,使超声内镜引导下经胃肠道胰腺囊肿内引流术成功率显著改善,操作更加方便、更利于避开大血管等重要结构[24]。最近Panamonta等[25]用Meta分析显示,EUS引导下胰周积液引流术(EUS-PFCs)与常规内镜引导下穿刺引流相比,具有更高的治疗成功率和安全性,这表明超声内镜介入治疗是一种安全、有效、微创和经济的治疗手段,这将是超声微创治疗的新思路。

3胆总管结石

胆管结石是临床上常见的胆道疾病,包括:肝内胆管结石、肝总管结石、胆总管结石,其中胆总管结石(choledocholithiasis)的发病率最高,占一半以上。临床表现以寒战高热上腹绞痛、黄疸为主,严重时可致化脓性胆管炎、中毒性休克,甚至危及生命,因此及时诊断极为重要。EUS是将探头插入十二指肠降部沿胆总管走行,在退镜过程中观察胆总管管腔内结构及行径,有效避免了腹壁脂肪组织和胃肠气体的干扰,达到近距离清晰显影,提高了胆总管结石特别是微小结石的诊断率[26]。国内外研究均已证实,EUS在诊断微小结石(直径<4mm)及泥沙样结石方面比内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及磁共振胰胆管造影(MRCP)敏感度更高[27]。EUS近乎100%显示肝胆管和胆总管,在诊断胆总管结石方面有固有的优势,不受结石大小和胆道扩张的影响。在一项对比EUS和MRCP诊断胆总管结石的研究中显示:EUS对胆总管结石的诊断准确率为97.14%(136/140),特异度为90.00%(9/10);MRCP对胆总管结石的诊断准确率为87.86%(123/140),特异度为50.00%(5/10)。组间对比,EUS诊断胆总管结石的准确率特异度均显著高于MRCP[28]。随着微创腹腔镜设备的发展和术者技术的提高,腹腔镜胆总管探查术的临床应用愈加广泛。内镜技术的进步,让腹腔镜和胆道镜在胆道外科领域中发挥着不可或缺的作用尤其是胆道镜的使用,降低胆道残留结石的发生率[29]。众多文献报道已经证明腹腔镜下胆总管切开探查取石术(laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)具有微创、安全、恢复快等优势,值得推广,但术前还需进行个体化评估[30]。伴随数字化医学技术的开展,三维高清腹腔镜系统及三镜联合(十二指肠镜、腹腔镜及术中胆道镜)的应用,治疗胆总管结石将趋向微创、低并发症、低死亡率和复发率的方向发展并完善。

4膀胱癌

膀胱癌(bladdercancer)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,恶性程度高、复发率高。超声内镜技术已普遍应用于消化系统及呼吸系统疾病的诊治,膀胱作为空腔器官与胃肠道解剖结构相似,因此理论上超声内镜在膀胱疾病的诊断和治疗中应有一定的优势。“超声膀胱软镜”是将电子膀胱软镜与腔内超声技术相结合,通过改变超声探头与病灶之间的相对位置和距离,以及调整探头的频率从而获得更精确的肿瘤浸润深度及范围。Sharma等[31]具体描述了如何应用EUS对膀胱肿瘤进行成像,但目前关于EUS对膀胱癌分期的进一步研究仅有少数文献报道。杨立军等[32]在评价术前CT扫描与EUS对膀胱癌T分期的研究得出:对于早期膀胱癌,EUS检查对膀胱癌术前分期的判断优于CT扫描;二者联合应用可明显提高术前膀胱癌T分期判断的准确率。随着技术的改进成熟,EUS有望成为膀胱占位性病变的一种新的诊断工具。综上所述,超声内镜对于上消化道隆起性病变诊断的准确率较高,敏感性和特异性均>90%,因而众多学者认为EUS是诊断上消化道外压性病变最有效的方法。EUS诊断胆总管结石的疗效确切,值得在临床上推广,并且有望在其他疾病诊治中带来突破,对腹腔镜手术等微创治疗方法的选择具有重要的指导作用。

作者:王文慧 于韬 单位:

腹腔镜手术中超声内镜的应用责任编辑:张雨    阅读:人次