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腹腔镜手术术后恶心呕吐预防研究

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[关键词]腹腔镜手术;术后恶心呕吐;预防

术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是腹腔镜手术常见的并发症之一,其极大的影响了患者的术后康复,降低了患者的满意度和舒适度,并且延长了住院时间,增加了住院费用。腹腔镜手术具有创伤小,术后恢复快等优点,但是在麻醉药物,二氧化碳气腹,手术操作等多方面的因素影响下,患者术后恶心呕吐的发生率可高达53%~75%[1]。目前还没有一种药物或技术对腹腔镜手术PONV有100%的防治作用,临床上可根据患者PONV发生机制和影响因素,在围术期采用不同治疗方法联合应用(多模式预防),有望最大程度降低PONV发生率,因此促使临床麻醉医生探讨采取不同措施预防腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生,现就国内外学者对于腹腔镜手术术后恶心呕吐机制、影响因素、预防的研究进展进行综述。

1术后恶心呕吐的机制

呕吐中枢位于延髓的网状结构和孤束核,不同的呕吐通路将信号传导至呕吐中枢,由呕吐中枢传出信号激发呕吐。有4个基本传入途径参与刺激呕吐中枢,分别是:化学感受器触发区(chemoreceptortriggerzone,CRTZ);前庭区;胃肠系统;大脑皮质区。伤害性刺激直接或者间接刺激这四个区域都可以引发呕吐[2]。其中一个传入途径是受到乙酰胆碱、多巴胺、组胺、5-羟色胺等递质的刺激,从而刺激呕吐中枢[3]。

2腹腔镜手术术后恶心呕吐的影响因素

2.1手术因素

腹腔镜手术时,由于人工二氧化碳气腹对胃肠道的机械性压迫,术中牵拉肠管、肠系膜等刺激均会诱发恶心呕吐[4]。同时人工气腹后会导致胃内压的升高,进而导致胃液反流,引发呕吐的发生[5]。另外术后残留的二氧化碳气体引起的体内高碳酸血症可刺激胃肠道化学感受器,兴奋催吐中枢,从而导致恶心呕吐[6]。同时,手术刺激引发的组织炎症反应,导致局部释放P物质,5-HT等神经递质的释放,传入呕吐中枢引发恶心呕吐的发生[7]。

2.2麻醉因素

腹腔镜手术常规使用全身麻醉,椎管内麻醉因人工气腹的不适感多不采用。麻醉中使用的阿片类药物可导致PONV。目前常用吸入麻醉药物七氟烷也可增加PONV的发生率,其可能通过刺激大脑皮层和呕吐中枢,也可能刺激胃肠道的迷走神经产生5-羟色胺3(5-HT3)受体进而导致恶心呕吐的发生[7]。

2.3患者自身因素

女性患者术后恶心呕吐发生率较高,有研究证实雌激素的水平与恶心呕吐的发生有很大的关系,月经周期黄体期术后恶心,呕吐的发生率最高[8]。另有研究发现肥胖的病人PONV的发生率也较高,其可能与某些脂溶性麻醉药在脂肪内蓄积而引起后续的不良反应[9]。另外有学者发现年轻女性,有晕动症、不吸烟、有PONV病史者其术后恶心呕吐发生率较高[10]。

2.4其他因素

手术时间越长,PONV的发生率越高[11]。另外有学者认为术前长时间的禁食禁饮也与恶心呕吐发生有关。

3腹腔镜手术术后PONV的预防

3.1药物治疗

3.1.15-HT3受体阻滞剂目前5-HT3受体阻滞剂种类繁多,例如第一代5-HT3受体阻断药昂丹司琼、阿扎司琼、托烷司琼、格拉司琼和雷莫司琼,以及第二代5-HT3受体阻断药帕洛诺司琼。5-HT3受体阻滞剂通过阻断中枢化学感受诱发区(CTZ)的5-HT3受体,亦能阻断外周迷走神经末梢5-HT3受体从而降低恶心呕吐的发生。这些药物对5-HT1,5-HT2受体无影响,对α,β-肾上腺素能受体及组胺H1,H2受体作用极小,对毒蕈碱胆碱能M受体亦无作用,这使得其不良反应发生率很低,几乎没有锥体外系反应。因此5-HT3受体阻滞剂广泛用于临床。有学者发现,格拉司琼在小儿腹腔镜手术预防恶心呕吐中发挥着重要的作用[12]。另有研究发现昂丹司琼可降低腹腔镜手术全麻后PONV的发生,而新一代的5-HT3受体阻滞剂帕洛诺司琼的作用更加有效[13]。同时国内也有学者发现格拉司琼对预防和治疗妇科腹腔镜手术术后恶心呕吐有良好的效果,安全性很高[14],研究发现5mg格拉司琼即可减少子宫肌瘤腹腔镜下子宫次全切除术后恶心呕吐的发生率,而增大剂量并没有更有效的作用,反而有增加不良反应的风险[15]。不同的5-HT3受体阻滞剂有何差别?对于这个问题又引来一大批学者探讨。有研究发现,昂丹司琼和格拉司琼在预防腹腔镜手术术后PONV的发生是等效的[16];亦有人证明0.075mg的帕洛诺司琼与8mg的昂丹司琼预防妇科腹腔镜手术术后PONV的作用是相似的[17]。由此可见5-HT3受体阻滞剂在腹腔镜手术术后PONV的预防 起着至关重要的作用。

3.1.2多巴胺D2受体拮抗药氟哌利多为丁酰苯类药物,是较强的多巴胺D2受体拮抗药,阻断中枢神经系统的多巴胺受体,进而抑制恶心呕吐的发生。有研究发现,在进行腹腔镜手术的患者,氟哌利多有助于降低早期恶心呕吐的发生率[18];早期也有研究表明氟哌利多可以改善腹腔镜手术术后PONV的发生率[19]。与氟哌利多相似的药物氟哌啶醇同样也有抗恶心呕吐的作用,有学者发现1mg的氟哌啶醇可改善妇科腹腔镜手术恶心呕吐的发生[20]。同时发现1mg的氟哌啶醇与0.625mg的氟哌利多对腹腔镜手术PONV的预防效果差不多[21]。另一种多巴胺受体拮抗药甲氧氯普胺可以有效的缓解腹腔镜胆囊切除术术后恶心呕吐的发生,甲氧氯普胺联合地塞米松较单独使用甲氧氯普胺效果更好[22]。

3.1.3糖皮质激素糖皮质激素是人体内重要的物质,参与机体的免疫应激,氢化可的松,地塞米松,甲强龙是临床常用的糖皮质激素。国内外大量研究发现糖皮质激素可预防术后恶心呕吐的发生。有学者发现在麻醉诱导前给予8mg的地塞米松可以预防腹腔镜胆囊手术术后恶心呕吐的发生[23]。单一的地塞米松可以发挥有效的作用,联合其他止吐药也可以发挥同样的止吐作用,ASDabbous等人研究证明8mg的地塞米松联合1mg的格拉司琼或者联合4mg的昂丹司琼可以对腹腔镜手术患者有明确的止吐效果,患者满意度较高[24]。早期研究也有发现地塞米松5mg大大降低了在接受腹腔镜下输卵管结扎术的妇女中PONV的发生率[25]。地塞米松降低恶心呕吐的发生的机制可能通过抑制外周前列腺素合成,降低5-羟色胺的含量发挥抗呕吐作用,也可能直接抑制中枢呕吐中枢发挥作用。另一种糖皮质激素氢化可的松同样可以预防腹腔镜手术后PONV的发生[26]。同样甲强龙与非甾体抗炎药合用同样对腹腔镜手术术后患者起到减轻疼痛及缓解恶心呕吐的疗效[27]。

3.2针刺治疗

中医研究内关穴对消化系统,内分泌系统具有良好的调节作用,针刺内关穴可以调整内分泌系统,抑制胃酸分泌,调节胃肠活动,因而针刺内关穴多恶心呕吐能起到良好的作用。国外有学者研究针刺内关穴可以减轻腹腔镜手术术后PONV的发生,并且术前针灸比术后针灸效果更好[28]。HXZhu发现针刺内关穴联合小剂量氟哌利多可以有效的预防妇科腹腔镜手术PONV的发生,并且没有任何不良反应[29]。最新的研究也发现针刺内关穴可以预防腹腔镜结直肠癌根治术PONV的发生[30]。由此可见针刺疗法对腹腔镜手术术后PONV的预防作用也很明确。

4小结

腹腔镜手术术后恶心呕吐是由多方面因素引起的,其严重影响了患者的术后康复及舒适度。多种方式可以缓解腹腔镜手术术后PONV的发生,我们应该术前详细评估,根据手术类别,病人自身情况,在围术期采用多模式(药物与非药物)联合干预的镇吐模式,减轻患者术后的痛苦,节省医疗开支,达到快速康复的状态。

[参考文献]

[4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:1360-1367.

[5]倪燕婷,朱渊,张玲,等.腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的护理研究进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22(34):3874-3876.

[7]李戈辉,文亚杰,李元涛,等.地塞米松联合昂丹司琼预防七氟醚全麻术后恶心、呕吐的临床观察[J].中国医院用药评价与分析,2014,14(11):972-974.

[12]刘才堂,陈剑,刘江洪.格拉司琼预防小儿腹腔镜手术后恶心呕吐[J].2010,30(7):26-27

[14]陶蓉,姜向阳.格拉司琼预防和治疗妇科腹腔镜手术术后恶心呕吐的临床研究[J].中国计划生育和妇产科,2015,7(6):36-38.

[15]代坤吾.不同剂量阿扎司琼对子宫肌瘤腹腔镜下子宫次全切除术后恶心呕吐的疗效[J].中国肿瘤临床与康复,2015,22(2):246-248.

作者:徐忠厚 汪静娴 单位:安徽省六安市人民医院

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