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腹腔镜手术和开腹手术疗效比较

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摘要:目的探讨高龄肥胖患者施行腹腔镜妇科手术的有效性与安全性。方法收集2009年1月至2017年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院妇科手术治疗的高龄(≥70岁)肥胖(BMI>25.0)患者230例,其中行腹腔镜手术122例,开腹手术108例;记录患者美国麻醉师协会生理状况分级标准(ASA)分级、术前合并症、BMI、手术方式、术后诊断及并发症情况,并对手术结果进行统计分析。结果两组患者在年龄、BMI、ASA分级等方面差异无统计学意义,手术以全子宫切除术为多。合并心脏病和中重度肺通气功能障碍的患者多施行开腹手术。腹腔镜在全子宫切除中比开腹手术时间短[(57.26±7.68)minvs.(87.10±10.70)min,P<0.05]、出血量少[(55.27±26.67)mLvs.(105.34±73.03)mL,P<0.05]、排气时间短[(1.34±0.48)dvs.(2.29±0.75)d,P<0.05]、住院时间短[(10.29±3.75)dvs.(14.18±5.44)d,P<0.05]。在恶性肿瘤根治术中腹腔镜在手术时间[(167.69±19.64)minvs.(224.21±33.88)min,P<0.05]和出血量[(193.07±117.50)mLvs.(351.58±261.71)mL,P<0.05]的比较中比开腹手术有优势。尤其Ⅱ度肥胖比Ⅰ度肥胖者出血少的优势更明显。腹腔镜手术术后各类并发症少。良性卵巢巨大囊肿适合腹腔镜手术。结论腹腔镜手术能安全有效地治疗高龄肥胖女性的妇科良恶性疾病。

关键词:腹腔镜;高龄;肥胖;妇科肿瘤

随着国民生活水平提高和社会的老龄化,需要行妇科手术的高龄肥胖患者逐年增加,而高龄和肥胖一直被认为是腹部手术不良结果的高危因素。腹腔镜手术具有视野清晰、切口小、出血少、手术时间短等优点,腹腔镜手术还能减少肥胖患者术后肠粘连和切口愈合不良等并发症的发生。但是腹腔镜手术是否能成为高龄肥胖患者妇科疾病治疗的优选,有待进一步探讨。我们通过回顾性研究,为高龄肥胖患者施行腹腔镜妇科手术提供有效的临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2009年1月至2017年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院妇科手术的高龄肥胖患者230例。患者年龄≥70岁,BMI>25.0。根据2000年WHO提出的亚洲成人体重分级BMI>25.0~29.9为Ⅰ度肥胖,BMI≥30.0为Ⅱ度肥胖。患者术前根据美国麻醉师协会生理状况分级标准(AmericanSocietyofAnesthesiology,ASA)分级。Ⅰ级:重要器官无器质性病变;Ⅱ级:有轻度系统性疾病,但处于功能代偿阶段;Ⅲ级:有明显系统性疾病,功能处于早期失代偿阶段;Ⅳ级:有严重系统性疾病,功能处于失代偿阶段。

1.2术前准备

经术前讨论,医患协商后确定手术方案,指定腹腔镜及开腹手术经验丰富的副主任及以上医生担任主刀,由医院高危手术审批后实施。对于卵巢肿块过大无腹腔操作空间或影像学提示囊实性甚至恶性肿瘤可能、合并心肺疾病且术前麻醉科评估无法耐受气腹、对腹腔镜有顾虑的患者,我们不选择腹腔镜。其他患者均随机选择腹腔镜或开腹手术方式。术前请相关科室会诊治疗有严重合并症的患者:高血压患者术前血压在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;糖尿病患者术前空腹血糖<8.0mmol/L,餐后血糖≤10.0mmol/L;窦性心动过缓药物治疗无效者术前安装暂时或永久性心脏起搏器;慢性阻塞性肺病患者术前肺最大通气量实测值占预测值60%以上;尿毒症患者合理安排透析;血液或凝血相关疾病患者术前行血制品输注抗凝药物调整等。术后如出现并发症,或请相关科室协助诊治。

1.3麻醉及手术方式

全部患者经麻醉科评估可以耐受麻醉后,采用静脉吸入复合麻醉。腹腔镜手术:气腹压力设定在12~15mmHg,脐部穿刺置10mm套管置腹腔镜,麦氏点及左下腹对应点分别置5mm或10mm套管(根据需要适当增加套管数或上调脐部穿刺位置)。开腹手术:取脐耻之间做纵切口,可向上绕脐延长。行四大类手术:附件切除、全子宫±双附件切除、组织活检或肿块切除、恶性肿瘤根治/减灭术(广泛/次广泛子宫及双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除;全子宫+双附件+大网膜阑尾切除±盆腔淋巴结清扫术)。

1.4统计学分析

采用SPSS17统计软件进行分析。结果以均数±标准差表示,采用t检验;率的检验使用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

230例高龄肥胖患者分为腹腔镜组122例和开腹组108例。腹腔镜和开腹组患者年龄分别为70~87(75.10±4.07)岁和70~86(76.41±4.22)岁;BMI均值分别为27.58±2.64和27.89±2.27;ASAⅠ~Ⅳ级在两组中都有分布。有1项合并症患者分别为35例和27例;有2项及以上合并症患者分别为73例和72例;两组各有10例患者合并其他恶性肿瘤病史。腹腔镜组与开腹组间其他情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者合并症有高血压、糖尿病、心脏病(心律失常、冠心病等)、脑疾病(脑血管意外、帕金森、癫痫等)、血液疾病(血小板减少、再生障碍性贫血等)、肺部疾病(慢性阻塞性肺病、哮喘、中重度肺通气功能障碍等)、肝肾疾病(慢性肝炎肾炎、肝肾功能衰竭等)。Ⅳ级患者分别合并有重大疾病(尿毒症透析、肝硬化腹水、重度再生障碍性贫血、脑梗死及脑出血瘫痪、严重心律失常等)。但他们有绝对的妇科手术指征,腹腔镜组有1例交界性卵巢肿瘤,1例卵巢癌,4例直径8~10cm良性卵巢肿瘤;开腹组有2例子宫内膜癌,1例卵巢癌,2例直径>10cm良性卵巢肿瘤(其中囊肿扭转1例)。腹腔镜组和开腹组中,术前合并症首位是高血压,两组各有82例和75例;其次是糖尿病,两组各有41例和31例;第3位是心脏病,各有35例和49例;脑疾病各有15例和25例;血液疾病两组均有2例;肺部疾病各有13例和18例;肝肾疾病两组均有12例。开腹组合并心脏病的人数多于腹腔镜组;肺部疾病总人数在两组中的比较差异无统计学意义,但将其中中重度通气功能障碍单独列出会发现腹腔镜和开腹组分别是4例和13例,经比较P=0.030,差异有统计学意义;其他合并症在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。符合麻醉师术前评估如果患者心肺功能严重受损,则建议开腹手术。本研究中Ⅰ度肥胖患者207例,其中腹腔镜组110例,开腹组97例;Ⅱ度肥胖患者23例,其中腹腔镜组12例,开腹组11例。良性卵巢/输卵管肿瘤行单侧或双侧附件切除术腹腔镜组29例,开腹组4例;晚期卵巢/输卵管恶性肿瘤行探查+组织活检术腹腔镜组2例,开腹组无。这两类方式在腹腔镜和开腹手术上例数悬殊,故无法行有意义的比较。有5例腹腔镜手术中转开腹(1例因术中出血多止血困难,4例为腹腔镜证实为卵巢或输卵管恶性肿瘤需转开腹行肿瘤细胞减灭术),这些病例已归入开腹组。

2.2手术情况比较

2.2.1全子宫±双附件切除术及恶性肿瘤根治/减灭术的手术情况比较全子宫±双附件切除术中,腹腔镜较开腹手术时间短、术中出血少、恢复排气快、住院天数少(P<0.05)。恶性肿瘤根治/减灭术中,腹腔镜比开腹手术时间短、术中出血少(P<0.05);但在排气和住院天数的比较中差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2Ⅰ度和Ⅱ度肥胖患者全子宫切除手术情况比较Ⅱ度肥胖患者腹腔镜手术以全子宫切除为主,比较Ⅰ度和Ⅱ度肥胖患者腹腔镜全子宫切除手术发现Ⅱ度肥胖患者术中出血多于Ⅰ度肥胖(P<0.05),但平均出血量比Ⅰ度肥胖仅多10mL,而手术时间和排气时间差异无统计学意义。将Ⅰ度和Ⅱ度肥胖患者全子宫切除的腹腔镜及开腹手术情况进行比较,腹腔镜在手术时间、术中出血及排气时间等方面均优于开腹手术。值得注意的是Ⅱ度肥胖患者腹腔镜相对开腹术中出血减少的优势较Ⅰ度肥胖更明显(P<0.01)。

2.3术后诊断

卵巢良性肿瘤占首位,其中直径≥10cm的卵巢或输卵管肿瘤,腹腔镜组(肿块直径10~25cm)占9.84%(12/122),伴囊肿扭转1例;开腹组(肿块直径10~40cm)占31.48%(34/108),伴囊肿扭转9例。其次为子宫内膜癌和子宫良性肿瘤及内膜息肉。

2.4术后并发症

主要有术后发热(坏死组织吸收、呼吸道感染、导管感染等)、切口愈合不良(切口脂肪液化和感染)、尿潴留、肠梗阻(完全和不完全)、心脑血管疾病(心律失常、心梗、脑梗等)和下肢深静脉血栓。我们发现腹腔镜组术后并发症例数比开腹组少,尤其在术后切口愈合不良及心脑血管疾病的比较中差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1高龄肥胖患者的生理特点及围手术期管理

70岁以上的女性大多存在系统功能的衰退,当合并症较重存在失代偿会造成麻醉禁忌,使手术无法正常进行。Erekson等[1]发现,大于80岁行妇科手术的患者其肥胖、糖尿病等合并症都与术后并发症的增加相关,术后病死率达1.3%。本组高龄肥胖女性的资料中,合并症发生率达到90.0%(224/249)。高龄肥胖患者的心肺功能不如非肥胖患者,对手术创伤的代偿能力差,对这类患者要减少术中的生理干扰[2]。老年卵巢囊肿的研究中发现腹腔镜比开腹手术需要的时间短,出血量少,术后恢复快[3]。这与我们在高龄肥胖患者中的结果相同,我们还发现Ⅱ度肥胖患者腹腔镜比开腹手术术中出血减少的优势较Ⅰ度肥胖更为明显,提示肥胖程度高不是腹腔镜手术的禁忌证,反而更得益于腹腔镜手术。当然,要顺利完成腹腔镜手术,麻醉管理很重要,麻醉学指南提出[4]:麻醉前需要评估老年患者体重指数及肥胖相关疾病,术中严密监测循环呼吸功能和体温,实施保暖。我们根据患者情况术后优先选择重症医学监护个体化管理,并使用低分子肝素预防血栓。腹腔镜术后患者早期下床活动能降低心脑血管意外发生、减少泌尿道和肺部感染机会、预防肠梗阻及静脉血栓形成。

3.2高龄肥胖患者心肺功能评估对术式选择的影响

老年肥胖患者的肺顺应性低,二氧化碳气腹还会减少肺功能残气量和气道峰压;气腹和头低臀高位使气道阻力增大而导致肺通气严重不足;气体吸收入血形成高碳酸血症,诱发心律失常[5]。肥胖患者需要一定的气腹压力,较大的头低臀高倾斜度才能维持良好的操作空间。因此,术前需要心肺评估,ASAⅠ~Ⅱ级患者对麻醉耐受力良好,可采用正常气腹压行腹腔镜手术[6]。ASAⅢ~Ⅳ级的患者,特别是合并重度肺通气功能障碍或心脏疾病,麻醉科评估无法耐受气腹则选择开腹手术。我们的资料显示,合并严重心肺疾病的患者开腹手术的人数多于腹腔镜手术,说明我们评估气腹和头低臀高位对这些高危患者呼吸循环的影响,适当减少腹腔镜手术的实施。

3.3高龄肥胖患者腹腔镜手术有利于切口的愈合

高龄肥胖者由于腹壁脂肪厚、视野暴露困难以及开关腹常导致开腹手术时间延长,术后容易发生切口脂肪液化和感染。李素萍[7]对高龄肥胖患者腹腔镜手术的研究认为,腹腔镜手术视野相对清晰,降低了手术难度,减少了术后并发症,相比开腹手术更有优势。在本研究腹腔镜手术中,对于腹壁脂肪特别肥厚的患者,我们采用15cm加长套管,比开腹手术时间短,切口愈合不良发生少。

3.4高龄肥胖患者妇科良恶性肿瘤腹腔镜治疗的个体化手术特点

研究表明,26%~47%的子宫内膜癌可能与肥胖有关,肥胖患者发生子宫内膜癌的相对危险度是2~10[8]。本组资料中恶性肿瘤也以子宫内膜癌居多(53/230),而子宫内膜癌首选手术治疗。腹腔镜因局部放大使其在妇科肿瘤淋巴结清扫方面比开腹手术有优势[9]。Chan等[10]在病态肥胖的子宫内膜癌患者的手术中发现机器人腹腔镜和普通腹腔镜手术均比开腹手术的并发症少,住院时间短,但是机器人费用更高。结合本研究和国情,我们认为普通腹腔镜手术是高龄肥胖子宫内膜癌的有效治疗方式。晚期卵巢癌的治疗中,腹腔镜探查能查明病灶播散情况并协助判断达到满意肿瘤减灭术的可能性[11]。国内学者认为,对于合并症众多的高龄恶性肿瘤患者并不一定能从盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术中获益,这与我们的治疗理念相同。如证实为卵巢/输卵管恶性肿瘤可行肿瘤细胞减灭术,不做盆腔淋巴结清扫术;对于合并症众多的患者如为附件良性肿瘤可以切除附件保留子宫以减少创伤。本研究中腹腔镜组29例,开腹组4例附件肿瘤患者仅行附件切除术。腹腔镜与开腹手术在附件切除比例上的悬殊证明了腹腔镜手术的绝对优势已被广泛接受。

3.5高龄肥胖患者急腹症的处理

高龄肥胖患者的盆腔巨大肿块常难以早期发现,当出现囊肿扭转或破裂时因急腹症就诊。老年女性急性腹痛不典型,主要是胃肠道症状,即使有卵巢囊肿蒂扭转,出现严重的腹膜炎体征,腹痛也不强烈[12];由于合并症多,易引起慢性病发作,慢性病与急腹症交织增加了诊治的难度[13]。我们认为这类患者可先予对症处理,调整全身状态后择期手术。本组共有囊肿扭转10例,如果条件允许可行腹腔镜治疗。3.6高龄肥胖患者卵巢巨大肿块手术方案的选择和技术要点当卵巢肿块巨大,如果影像学提示单房单纯性囊肿,结合肿瘤标志物正常,考虑行附件切除者,可将第一穿刺点移至脐上(超越囊肿上界),进腹后先穿刺吸取囊液缩小肿块,暴露视野。由于老年患者器官组织脆性增加,后腹膜血管走行弯曲,腹腔镜操作中应注意动作轻柔,使用无损伤操作钳,避免撕拉防止误伤。对于肿块过大无腹腔操作空间或影像学提示囊实性甚至恶性肿瘤则不适合腹腔镜治疗,本研究中肿块直径>10cm的部分患者选择开腹手术(占开腹组31.48%)。

综合上述,我们认为通过术前对患者身体状况的评估,依靠妇科、内外科及麻醉科医生的通力协作制定良好的手术方案,借助腹腔镜手术创伤小、恢复快等优势,能更好的为高龄肥胖患者治疗妇科良恶性疾病。

参考文献:

[3]王中显,白静,向媛媛,等.腹腔镜手术治疗老年卵巢囊肿临床疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(9):967-969.

[4]中国医学会麻醉学分会.2014中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见[J].国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):235-241.

[7]李素萍.腹腔镜手术治疗老年肥胖患者卵巢良性肿瘤疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5272-5274.

[8]杨曦,马珂,吴成.子宫内膜癌的流行病学及高危因素[J].实用妇产科杂志,2015,31(7):485-488.

[9]康山.腹腔镜妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术中并发症及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(5):395-398.

[11]刘继红,涂画,姚书忠,等.腹腔镜探查在晚期卵巢癌初始手术中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(9):852-855.

[12]刘伟,卓静,陈瑶.老年女性妇科急腹症43例临床分析[J].中国实用医刊,2013,13:42-43.

作者:王岳萍;龙雯晴;刘华;冯炜炜;沈立翡

腹腔镜手术和开腹手术疗效比较责任编辑:张雨    阅读:人次