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妊娠中晚期子宫破裂临床研究

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【摘要】目的:探讨妊娠中晚期完全性子宫破裂的临床特点、治疗情况及母儿预后。方法:回顾分析2014年1月至2018年9月华中科技大学附属同济医院收治的妊娠中晚期完全性子宫破裂15例的病例资料。结果:妊娠中晚期完全性子宫破裂患者15例,平均孕周32+4周(23+1~39周)。15例患者均有腹部手术史或宫腔操作史,其中子宫底或宫角部破裂7例,子宫体部破裂6例,原剖宫产瘢痕处破裂2例。14例患者行剖宫产+子宫破裂修补术(其中3例行子宫动脉结扎),术后恢复良好;1例患者入院时已发生失血性休克,多器官功能衰竭,抢救无效死亡。胎婴结局中死亡8例,新生儿重度窒息3例,轻度窒息3例,出生时状态良好1例。结论:瘢痕子宫是子宫破裂的主要危险因素,但除剖宫产手术史外,肌瘤剔除史、异位妊娠史及宫腔操作史也与子宫破裂相关。有效识别高危孕妇,定期产检监测,快速识别可疑症状,紧急剖宫产有利于提高母儿预后。

【关键词】完全性子宫破裂;瘢痕子宫;母儿预后

子宫破裂为妊娠中晚期严重危害母儿健康的产科并发症,其发病率在不同国家、地区间有较大差异,发展中国家高于发达国家[1,2],中国为0.1%~0.6%[3]。根据子宫破裂程度可分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂,完全性子宫破裂宫腔与腹腔相通,不完全性子宫破裂宫腔与腹腔不相通。近年来子宫破裂呈增加趋势,可能与二胎政策开放、妇科手术操作增加相关。本研究通过回顾分析华中科技大学附属同济医院收治的完全性子宫破裂患者的临床资料,旨在探讨完全性子宫破裂的临床特征,提高诊治能力,降低不良妊娠结局的发生率。

1资料与方法

1.1资料来源

回顾分析2014年1月至2018年9月华中科技大学附属同济医院收治的15例妊娠中晚期完全性子宫破裂患者的临床资料。

1.2方法

收集患者的一般情况、生育史、腹部手术史、临床症状与体征、手术方式及术中情况及母胎结局等情况。

2结果

2.1基本资料

患者的平均年龄31岁,平均孕周32+4周(23+1~39周)。IVF-ET受孕2例,双胎妊娠1例(合并双胎输血综合征)。15例患者既往均有腹部手术史或宫腔操作史,其中子宫下段剖宫产史者5例(单次剖宫产史4例,多次剖宫产史1例),既往肌瘤剔除史者4例(其中单次子宫肌瘤剔除术3例,多次子宫肌瘤剔除术1例),既往12例患者有宫腔操作史(单次宫腔操作史6例,多次宫腔操作史6例),既往输卵管或宫角妊娠4例(其中2例为宫角妊娠,2例为输卵管间质部妊娠)。见表1。

2.2临床特征

(1)症状:患者均以突发腹痛为主诉,其中伴腹胀40.0%(6/15),恶心呕吐13.3%(2/15),休克33.3%(5/15)。(2)体征:患者均有腹部压痛伴或不伴反跳痛,其中全腹压痛33.3%(5/15),上腹压痛20.0%(3/15),下腹压痛33.3%(5/15),剖宫产瘢痕压痛13.3%(2/15)。(3)胎心监测:未闻及胎心40.0%(6/15),胎儿窘迫60.0%(9/15)。见表1。

2.3手术情况及母儿结局

15例患者均急诊行剖腹探查术,其中14例行子宫破裂修补术或子宫修复整形术,1例行全子宫切除术。术中见子宫底或宫角部破裂7例,子宫体部破裂6例,原剖宫产瘢痕处破裂2例。平均出血量2420ml,其中失血性休克5例(合并胎盘植入4例,胎盘早剥1例)。母儿结局:1例患者入院时已出现失血性休克,多器官功能衰竭,虽 竭力完成子宫切除术,仍抢救无效死亡;4例患者术后入ICU监护,余术后情况平稳。胎婴结局:死亡8例(胎死宫内6例,新生儿出生无呼吸2例),新生儿重度窒息3例,轻度窒息3例,出生时状态良好1例。见表2。

3讨论

3.1完全性子宫破裂的高危因素

子宫破裂相关因素包括:(1)瘢痕子宫:既往剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后。在妊娠中晚期或分娩期由于宫腔压力增高导致子宫破裂,破裂部位多位于瘢痕处。(2)梗阻性难产:主要见于头盆不称、骨盆狭窄、软产道梗阻、胎儿畸形等因胎先露下降受阻,子宫强烈收缩致下段过分伸展变薄而发生破裂,破裂部位多位于子宫下段。(3)子宫发育不良或子宫畸形:破裂部位通常位于局部肌层发育不良处。(4)多次宫腔操作:多次宫腔操作易损伤子宫肌层,易合并胎盘植入等,子宫破裂风险增加,破裂部位多发生于损伤处[4]。挪威研究发现,2000年后子宫破裂的发病率较前明显增加,主要危险因素包括催产素使用、剖宫产后瘢痕子宫及前列腺素类药物联合催产素引产[5]。随着剖宫产及肌瘤剔除术、宫腔操作等手术的广泛开展及药物引产的规范操作,子宫破裂的主要危险因素有所改变,瘢痕子宫为主要危险因素,包括剖宫产、肌瘤剔除术、宫角切开术及子宫部分切除等[6-7]。这与本研究结果一致。本研究中15例患者既往均有腹部手术史或宫腔操作史,其中5例患者既往有剖宫产史,仅2例于原剖宫产手术瘢痕处破裂,这主要与我国剖宫产技术的成熟,缝合方式的改进以及术后完善的护理有关。

3.2既往手术史与子宫破裂

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤,近年来腹腔镜肌瘤剔除术手术越来越普及,子宫肌瘤剔除后妊娠子宫破裂并不罕见,文献报道其发病率为0.1%~4%,且易于36周前发生破裂[8-9]。有学者发现,腹腔镜剔除肌瘤直径大于4cm、多发性肌瘤、宫底及后壁正中的肌瘤、术后妊娠间隔小于1年,再妊娠易发生子宫破裂,这与术中电凝止血易损伤子宫肌层,及腔镜缝合方式相关[10]。文献报道,腹腔镜肌瘤剔除术与经腹肌瘤挖除术后瘢痕子宫再次妊娠的围产结局无显著差异[11]。既往宫角妊娠或输卵管手术史可导致子宫角部肌层薄弱,术后再次妊娠易在肌层薄弱处发生破裂且易并发失血性休克。Chopra等[12]报道2例宫角妊娠术后再妊娠分别于孕32周、36周宫角破裂。Stanirowski等[13]报道,输卵管妊娠术后再妊娠于38周剖腹产术中发现手术瘢痕破裂。本研究中4例患者异位妊娠手术后子宫破裂,其中2例为宫角妊娠,分别于孕39周、孕34+1周宫角破裂;2例为输卵管妊娠,分别于32+5、35+4周子宫破裂。

3.3临床表现

由于引起子宫破裂的原因不同,破裂时间、部位,范围、出血量,胎儿和胎盘情况不同,临床表现不尽相同。最常见的临床表现为腹痛和胎心监护异常,尤其是胎心过缓、晚期减速和中、重度变异减速[14]。腹腔出血量多时可伴有低血容量体克的征象,出血1000ml以下的孕妇急性休克征象往往不明显,仅B超提示腹腔积液,此时即使临床症状不显著,也应及时监测,必要时行腹腔穿刺以明确诊断。本研究中,仅5例患者入院时已出现了休克的表现,余表现为腹痛腹胀及恶心呕吐,均不典型,需要与内外科疾病相鉴别。超声检查可以明确子宫破裂口位置、腹腔出血情况、胎儿胎盘与子宫的关系,能为临床上可疑的病例提供直接或间接的证据,因此对子宫破裂的早期诊断具有重要的价值。

3.4治疗及预后

子宫破裂患者的处理应把患者的生命安全置于首位,患者休克合并出血较多情况下,应尽早实施子宫切除术。保守治疗可采取子宫破口修补术,保护患者的生育功能。手术应全面探查盆腹腔情况,对其他继发损伤及时处理[15]。完全性子宫破裂的母儿预后差,本研究中1例孕妇抢救无效死亡,4例术后转ICU,其余10例术后情况平稳。胎婴结局中6例胎死宫内,2例新生儿出生后无呼吸,3例新生儿重度窒息转入新生儿科,3例轻度窒息,1例出生时状态良好。综上所述,除剖宫产手术史外,肌瘤剔除史、异位妊娠史及多次宫腔操作史均为完全性子宫破裂的高危因素,且破裂孕周更小,腹腔出血更多,母儿预后更差。故高危孕妇妊娠中晚期出现腹痛或胎心异常均应警惕子宫破裂的发生,有效识别高危孕妇,定期产检监测,快速识别可疑症状,紧急剖宫产有利于提高母儿预后。

参考文献

[3]白晓霞,王正平,杨小福.子宫破裂67例临床分析[J].中华妇产科杂志,2014,49(5):331-335.

[4]谢辛,孔北华,段涛,主编.《妇产科学》[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[7]郝丽英.妊娠期非剖宫产切口子宫破裂的原因分析[J].医学综述,2018,24(16):3307-3311.

[10]林颖,伍颖玲,陈丽,等.妊娠晚期及分娩期子宫破裂17例临床分析[J].现代妇产科进展,2018,27(06):405-408.

作者:亢庆玲 张洋 范磊 沙梦晗 李伟 余楠 陈素华 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科

妊娠中晚期子宫破裂临床研究责任编辑:张雨    阅读:人次