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恶性肿瘤感染新型冠状病毒肺炎探讨

2020/10/09 阅读:

2020年初,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)(简称新冠肺炎)肆虐湖北武汉[1-2]。在新冠肺炎(重型)的救治中我们发现,重型或危重型患者大多为老年人、合并多种基础疾病甚至伴多器官功能障碍。理论上说患恶性肿瘤患者普遍免疫力低下,感染COVID-19并成为重型的风险高,且预后更差[3]。目前国内恶性肿瘤患者感染COVID-19相关病例报道极少,本文报道1例恶性肿瘤合并新冠肺炎(重型)救治成功病例,旨在为此类患者临床诊治提供借鉴经验。

1病例概要

患者男性,83岁,2018年4月28日湖北省肿瘤医院前列腺占位穿刺病理:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分8分)。骨ECT、盆腔MRI均提示左髋骨转移癌;诊断为前列腺癌(Ⅳ期,骨),2018年5月3日开始行联合雄激素阻断治疗,并给予唑来膦酸治疗骨转移;末次治疗2020年1月15日,病情评估稳定。2020年1月下旬患者出现为咳嗽,偶有咳痰,白色黏痰,伴有食欲减退,无发热、胸闷;其妻2020年2月14日确诊为“COVID-19”,二人长期共同生活;患者外院门诊血常规检查示淋巴细胞数降低。依据当时《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,初步诊断为COVID-19(疑似)。治疗上予以感染病房常规护理、呼吸道隔离、接触隔离、监测生命体征和指尖血氧饱和度,并予以营养支持等对症治疗,完善相关检验及检查。2020年2月16日血常规:白细胞5.74×109/L[(3.5~9.5)×109/L],淋巴细胞0.39×109/L[(1.1~3.2)×109/L],淋巴细胞比例6.8%(20%~50%);生化常规+心肌酶谱:超敏肌钙蛋白28.1ng/L(<26.2ng/L),乳酸脱氢酶257U/L(109~245U/L),白蛋白29g/L(35~55g/L);凝血功能:D-二聚体3.75mg/L(<0.5mg/L);红细胞沉降率87mm/h(0~15mm/h)。2020年2月18日新冠病毒核酸检测阳性(咽拭子)。2020年2月17日胸部CT:双肺多发片状毛玻璃密度影及少许实变影,考虑间质性感染性病变,病毒性肺炎可能性大(图1)。患者诊断为COVID-19(疑似)前,最近一次胸部CT无异常(图2)。分析检验指标发现,白细胞计数正常、淋巴细胞计数减少、肌钙蛋白增高、乳酸脱氢酶升高、血沉升高、D-二聚体升高,符合最新发布的新冠肺炎第六版诊疗方案中描述的新冠肺炎患者血液学表现,白蛋白降低考虑营养状况差。依据新冠病毒核酸检测结果、胸部CT表现,考虑到患者系83岁老年男性,食欲差,体质弱,合并前列腺癌伴骨转移,入院诊断为COVID-19(重型)。治疗上予口服阿比多尔抗病毒治疗1疗程(200mg,tid×10d)、口服连花清瘟胶囊清瘟解毒、宣肺泄热1疗程(1.4g,tid×14d),并输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。考虑患者自理能力差、食欲差、营养状况差,予以放置胃肠营养管,加强肠内外营养支持治疗。2020年2月20日病情加重,表现为乏力伴间断胸闷。予以低流量吸氧,指尖血氧饱和度维持在98%左右,查降钙素原0.61μg/L(<0.5μg/L)、C反应蛋白27.60mg/L(<8.00mg/L),考虑病毒性肺炎伴有细菌感染,予以哌拉西林他唑巴坦(4.5g,q12h)抗炎治疗,每日雾化吸入、辅助拍背排痰。抗炎治疗3天后,患者乏力、胸闷症状较前减轻,2020年2月23日复查降钙素原0.25μg/L(<0.5μg/L)、C反应蛋白14.82mg/L(<8.00mg/L),抗炎治疗后炎症指标明显下降,病情逐渐稳定,2020年2月25日停抗生素。2020年2月29日复查新冠病毒核酸检测阴性(咽拭子)、2020年3月1日新型冠状病毒IgM77.10AU/mL(<10AU/mL)、IgG193.76AU/mL(<10AU/mL),2020年3月2日新冠病毒核酸检测阴性(咽拭子)。2020年3月3日胸部CT:双肺多发片状毛玻璃密度影及少许实变影,对比(2020年2月17日)大致相仿(图3)。此时患者症状明显减轻,如图片中箭头所示,治疗前后肺内渗出性病灶较前明显吸收;病程中体温波动在36.1~37.0℃,依据最新的新冠肺炎第七版诊疗方案,符合出院标准,于2020年3月14日出院。

2讨论

恶性肿瘤是严重危害民众健康的疾病之一,随着人口老龄化、城市化进程的加剧和生活方式的改变等原因,中国恶性肿瘤发病人数和死亡人数都呈上升趋势[4]。LIANG等人[3]报道了1590例既往史明确的COVID-19患者,其中18例(1%)有恶性肿瘤病史,重症者9例(50%),重症比例远高于非恶性肿瘤患者(16%),林丹丹等人的研究也有相似的结论[5]。钟南山院士在《新英格兰医学杂志》发表的文章也发现,COVID-19患者合并恶性肿瘤则重症比例更高[6]。COVID-19合并恶性肿瘤的患者病死率为5.6%,也远高于无合并症患者的0.9%[7]。笔者所在新冠肺炎(重型)隔离病房共收治COVID-19患者82例,合并恶性肿瘤患者5人(6.1%),高于文献报道的1%[3]。可能原因是这些患者年龄大、免疫力低、脏器功能储备不足;尤其是疫情肆虐对社会正常医疗服务的重创,严重影响针对肿瘤本身的医疗干预,因而在感染COVID-19后更易迅速进展为重型。COVID-19患者临床表现以发热、干咳、乏力为主,部分患者并无发热[8]。我们报道这例患者虽然肺内病变明显,但病程中无明显发热,主要表现有咳嗽、咳痰、乏力、纳差,其原因与高龄、晚期恶性肿瘤患者免疫力低下有关。患者的血常规、生化常规+心肌酶谱、D-二聚体、红细胞沉降率等实验室检查结果与普通COVID-19患者相似;首次胸部CT示双肺多发片状毛玻璃密度影及少许实变影,病变范围较广、分布在两肺中外带,符合重症患者CT表现[9]。患者入院后新型冠状病毒核酸检测阳性,随后的新型冠状病毒抗体IgM/IgG双阳性。文献报道,咽拭子病毒核酸阳性检出率在30%~50%之间,这与实验室条件、取样过程是否规范等相关[10]。然而,确诊COVID-19患者IgM/IgG抗体阳性率可高达90%以上,正常人群阳性率近似0,提示COVID-19IgM和IgG抗体具有较好的敏感性和特异性,可以用于COVID-19疑似患者辅助诊断[11-13]。诊治过程中,我们以国家卫健委最新发布的诊疗方案为方向,结合患者本身基础病、年龄、营养状态等予以个体化的疾病分型与治疗,期间患者出现胸闷、炎症指标升高,考虑伴发细菌感染,予以抗炎治疗后症状减轻、炎症指标降低。文献报道,68.8%的COVID-19患者病程中需要接受抗生素治疗[14],并且合并细菌感染是COVID-19患者死亡促进因素之一[15]。我们的经验是老年、重症,卧床时间较长患者,发生合并细菌感染率高,抗生素使用率也高。2020年3月14日,患者经治疗组专家评估后出院,该患者良好预后得益于早期充分肠内外营养、合理抗生素使用以及重视慢病综合管理等措施。但住院时间29天,高于文献报道的平均住院时间12天[7,14],与患者本身的功能状态评分、一般状况、营养状况等多因素相关。综上所述,感染COVID-19恶性肿瘤患者是一个特殊群体,临床特点有别于非肿瘤患者,特别是更容易发展为重症患者且预后更差,因此笔者认为,恶性肿瘤患者感染COVID-19,应该给予“集束化”综合治疗。个案报道反映问题较局限,期待大样本的临床数据发表,为恶性肿瘤患者感染COVID-19治疗提供更多理论支持。

作者:张东成 费黎明 尤青海 解杨婧 张泓

恶性肿瘤感染新型冠状病毒肺炎探讨

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