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妇科恶性肿瘤术后淋巴漏诊治研究

2019/07/02 阅读:

【摘要】妇科恶性肿瘤术后淋巴漏罕见,但可危及生命,其临床表现主要为腹部引流出乳糜样或稻黄色液体。淋巴漏的治疗包括保守治疗、手术治疗及其他治疗,其中保守治疗是最主要的治疗方式,对于保守治疗无效或长期大量淋巴漏的患者可采取手术治疗。

【关键词】妇科恶性肿瘤;手术后并发症;淋巴漏

淋巴漏是指各种原因所致的淋巴液从循环系统中漏出,是一种少见但可能危及生命的疾病[1]。导致淋巴漏发生的原因很多:在儿童中,多数病例与先天性淋巴异常有关[2];在成人中,主要原因为恶性肿瘤,特别是淋巴瘤,其他包括肺结核、丝虫病、创伤、肝硬化、肾病综合征,以及侵入性手术或颈部、胸部或腹部的穿透性损伤和盆腹腔的放射治疗[3]。在妇科恶性肿瘤术后,淋巴漏的发生率为0.17%~11%[4]。淋巴漏一旦发生,会导致一系列并发症,严重影响患者的生活质量,延误患者的术后治疗。因此,对妇科恶性肿瘤术后引起的淋巴漏的诊治至关重要。目前,关于淋巴漏的诊治尚无统一标准,本文归纳了妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的诊断、预防及治疗,以供临床参考。

1妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的产生原因

最近一篇关于我国的妇科恶性肿瘤的流行病学研究指出[5],根据中国国家癌症登记中心(NCCR)数据表明:宫颈癌的标准化年龄发病率由1989~1990年的2.79/10万上升为2007~2008年的8.53/10万;子宫内膜癌的标准化年龄发病率在2000~2013年平均每年增加百分比为3.4%;而卵巢癌的标准化年龄发病率在2000年至2013年平均每年增加百分比为1.4%。三类常见妇科恶性肿瘤的5年相对生存率为38.9%~55.1%。对于早期宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌,手术是最常见的治疗方式,但手术同时伴随并发症。淋巴漏是妇科恶性肿瘤术后少见但可能危及生命的并发症之一,其主要原因是在妇科恶性肿瘤术中常不可避免地损伤了淋巴管,从而导致淋巴漏。一般认为,淋巴结切除术后可能发生少量淋巴漏,但小的淋巴管的损伤通常能自行愈合,从而没有出现引流量明显增多和腹水的症状,故妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的真实发生率尚未确定,许多病例可能是亚临床并自行愈合。淋巴漏有两种最常见的表现形式:乳糜漏和淋巴漏,由淋巴管损伤的解剖位置决定。在第1~2腰椎前面由左、右腰干和肠干汇合而成的囊状膨大,称为乳糜池。由于其内富含脂类,该液体具有乳糜状外观,称为乳糜腹水。而在部分妇科恶性肿瘤行根治术时,需切除腹主动脉旁淋巴结,常不可避免地损伤此处淋巴管,发生淋巴漏为乳糜样,故也称乳糜漏。当淋巴管损伤位于乳糜池的远端时,脂类含量少,呈稻黄色或透明状,这种液体被称为淋巴腹水。大部分妇科恶性肿瘤手术需切除盆腔的淋巴结,易损伤此处淋巴管而引起淋巴液的渗漏,称之为淋巴漏[6]。

2妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的诊断

2.1诊断标准

目前关于淋巴漏的诊断尚无定论。大量文献报道,淋巴漏的诊断包括以下要点:开始肠内营养后引流管出现的乳白色或稻草色的非脓性液体是术后淋巴漏的特征[4]。每天引流量从100毫升到数千毫升,但大多数学者将200ml/24h定义为下限[7-8]。最近文献报道,国际胰腺外科研究小组(ISGPS)将淋巴漏定义为术后第3天或之后引流出的乳白色液体,甘油三酯含量≥110mg/dl(≥1.2mmol/L)。根据所需管理的严重程度分为3级:A级,除饮食限制外无需其他特殊的干预措施;B级,需延长住院时间、鼻饲、全胃肠外营养、使用奥曲肽、延长引流管的留置时间或放置新的引流管;C级,需其他侵入性的治疗(如淋巴管的栓塞、硬化或再次手术干预),甚至直接导致死亡[9]。

2.2临床表现

淋巴漏通常表现为腹部引流出乳糜样或稻黄色的液体,主要症状为无痛性腹部胀痛,其他症状包括厌食、恶心、呼吸困难、下肢水肿、体重减轻、虚弱和早期饱腹感[10]。

2.3实验室检查

乳糜试验阳性;引流液甘油三酯浓度≥110mg/dl或≥1.2mmol/L[9];同时需排除泌尿系统瘘(引流液肌酐值与血清肌酐值一致)[8,11]。

2.4其他

腹腔穿刺术,B超,CT,淋巴闪烁成像,淋巴管造影,腹腔镜和剖腹手术,它们有利于淋巴管渗漏部位的定位,能协助淋巴漏的诊断[12]。

3妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的预防

预防妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的最佳策略是术中进行细致地解剖分离,并在初次手术中使用缝线结扎或血管夹夹闭主要淋巴管,单极电凝和超声刀的使用可能使淋巴漏发生率增加[4]。文献报道,在妇科恶性肿瘤术中使用BLOODCARE粉末(一种术中止血纤维素剂)可能预防妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的发生[13]。Zhou等[4]认为,术前口服芝麻油能有效显示淋巴管,从而预防淋巴漏发生。

4妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的治疗

4.1保守治疗

淋巴液的主要动力为淋巴管所在部位的骨骼肌收缩及其不同部位之间的静水压梯度,淋巴管内的大量瓣膜结构可防止淋巴液的逆向流动。调节淋巴液流量的因素包括饮食、肠道功能、体力活动、呼吸频率以及腹内压和胸内压的变化[7]。

4.1.1活动体力活动影响淋巴液流量,淋巴漏患者应卧床休息,床头抬高(30°~40°),并使用大便软化剂,以减少胸腔内和腹腔内的压力[7]。

4.1.2饮食膳食管理在淋巴漏的非手术管理中起着至关重要的作用。所有疑似淋巴漏患者都应转为非脂肪饮食、低脂饮食、中链脂肪酸饮食或全胃肠外营养(TPN)[7]。因长链脂肪酸(>14碳链)被肠道吸收后,通过淋巴系统进入静脉系统,从而增加淋巴液流量。中链脂肪酸(6~10碳链)更易溶于水并被直接吸收入门静脉系统而不进入淋巴系统[7,14-15]。最近推荐使用低脂肪元素ELENTAL®(AjimonotoPharmaceuticalsCO.LTDTokyo,Japan)管理术后乳糜漏。ELENTAL®含15%蛋白质、83.5%碳水化合物和1.5%脂肪,可提供几乎无脂肪的能量。其在许多西方国家销售,被推荐用于术后乳糜漏的保守治疗,以期达到临床治愈[15]。有学者认为,若提供标准的肠内营养(非长链脂肪酸),淋巴液/乳糜液量7~10天内没有减少,需启动TPN[14]。当TPN启动时,至少应持续3周,以达到临床改善,TPN在60%~100%的病例中有效[16]。

4.1.3药物治疗(1)奥利司他:是一种胰脂肪酶抑制剂,可干扰十二指肠中的脂质代谢,防止脂质吸收,能作为降低淋巴液产生的辅助用药[7]。(2)生长抑素:既往通过对狗的动物研究表明,静脉注射生长抑素可显著降低胸导管淋巴液流量[7]。生长抑素能抑制肠源性血管舒张素,如血管活性肠肽、物质P、降钙素基因相关肽,尤其是胰高血糖素,从而减少淋巴液的生成[16],近来,多篇文献报道生长抑素对淋巴漏治疗有效[7,16]。(3)奥曲肽:生长抑素的主要缺点是半衰期短,需连续静脉输注。奥曲肽是生长抑素的长效类似物,这种类似物允许长期皮下注射给药[7]。目前,奥曲肽的疗效在妇科恶性肿瘤术后并发淋巴漏的患者中得到肯定。迄今为止,在淋巴漏的管理中没有关于奥曲肽最佳治疗剂量和持续时间的共识指南。在查阅的文献中,奥曲肽剂量范围为100~200μg/8~12h皮下注射,持续时间为1~2周[7,12]。奥曲肽最常见的副作用为胃肠道症状,如恶心和腹泻,罕见但严重的并发症包括继发于胆汁淤积的低血糖和胆囊炎;甚至有小于1%的患者出现过敏性休克、消化道出血和肺栓塞;其不良反应大多数取决于药物剂量及持续时间。对于既往存在心血管和肝脏疾病的患者,应慎用奥曲肽[7,12,14]。

4.1.4腹腔静脉分流术腹腔静脉分流术用于治疗淋巴漏尚存争议,主要是因其并发症较多,尤其是导管堵塞,这可能与淋巴液黏度高有关;其他并发症包括败血症、弥散性血管内凝血、低钾血症、腹水渗漏、肺水肿和空气栓塞等[17]。

4.1.5腹腔穿刺术腹腔穿刺术可暂时减轻呼吸困难或腹部症状。但穿刺放液会延长淋巴漏的持续时间,加剧患者的营养不良状况,并可能引起脂肪栓塞和感染[9,17]。4.1.6持续负压引流Shibuya等[18]认为,保持腹腔内的负压可促进淋巴管瘘口的早期闭合,负压引流系统通过避免逆流来保持排水管通畅。淋巴液或乳糜液的甘油三酯水平过高,感染的风险亦很高;血清蛋白浓度低,可能导致营养不良和免疫力低下。其次,负压引流可能存在其他风险,如引流管端口的刺激或堵塞。

4.2手术治疗

大多数患者可采用保守治疗。保守治疗失败或避免延迟肿瘤补充治疗时,应考虑手术治疗[19-20]。关于何时进行外科手术干预尚未达成共识。有学者建议,乳糜/淋巴液丢失每天>1.5L,持续5~7天以上,应行手术干预,而大多数学者认为在手术探查前等待4~8周[19]。

4.3其他特殊治疗

包括治疗性淋巴管造影和栓塞(如OK-432/四环素[18,21],纤维蛋白胶/氰基丙烯酸酯胶[4])及低剂量放射疗法[22]等,前者的治疗成功率与渗漏部位的识别显著相关[1],后者的有效性尚未得到证实。

5总结

综上所述,淋巴漏是妇科恶性肿瘤术后不多见但后果严重的并发症,其影响伤口愈合,并导致血容量不足、营养不良、电解质紊乱、免疫抑制、并发感染,从而延长住院时间,增加住院费用。淋巴漏的处理,重在术中预防、术后早期发现、早期治疗。淋巴漏的诊断并不困难,其治疗方法以保守治疗为主。所有疑似淋巴漏的患者都应转为非脂肪饮食、低脂饮食、中链脂肪酸饮食或全胃肠外营养。饮食控制无效时,可考虑药物治疗、腹腔穿刺、腹腔静脉引流、持续负压引流等方式。对保守治疗无效或长期大量淋巴漏的患者,可采取手术治疗,但手术治疗效果因人而异,应特别注意。目前,妇科恶性肿瘤的发病率逐年增加,手术方式多种多样,术后淋巴漏时常发生。因此,淋巴漏的早期诊断、有效治疗,对提高妇科恶性肿瘤术后患者的生活质量有重要的临床意义。

作者:杜敏 方小玲 夏晓梦 单位:中南大学湘雅二医院妇产科

妇科恶性肿瘤术后淋巴漏诊治研究

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