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生殖道恶性肿瘤化疗期安全护理

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摘要:目的总结49例生殖道恶性肿瘤患儿化疗的安全护理经验。方法回顾性分析我科2018年1-4月收治的49例生殖道恶性肿瘤患儿的临床资料,正确使用药物,维护好输液管路,密切观察病情变化,尽早发现药物的不良反应并积极处理,对患儿和家长进行有针对性的心理护理等。结果本组1例患儿放弃治疗,因肺纤维化死亡,其余48例患儿均顺利完成化疗,无1例患儿发生意外伤害事件、给药差错、输液管路意外脱出、化疗药物外渗等。结论做好生殖道恶性肿瘤患儿的护理工作是患儿治疗成功的关键。

关键词:生殖道恶性肿瘤;患儿;化疗;安全护理

小儿生殖道肿瘤较少见,有其自身的特殊性,成人患卵巢肿瘤,70%~80%为上皮性肿瘤,而小儿偶患卵巢肿瘤,60%以上为生殖细胞肿瘤。小儿偶可发生的阴道或宫颈胚胎性横纹肌肉瘤及透明细胞癌,很少见于成人[1]。小儿卵巢恶性肿瘤以生殖细胞肿瘤为主,如未成熟性畸胎瘤,无性细胞瘤,内胚窦瘤,胚胎性癌,绒毛膜上皮细胞癌等,其次为卵巢上皮性肿瘤,如卵巢浆液性及黏液性囊腺癌,较少见为卵巢性索间质肿瘤;小儿阴道、宫颈恶性肿瘤主要为胚胎性横纹肌肉瘤[2]。外阴恶性肿瘤如外阴横纹肌肉瘤,尿道旁及前庭大腺癌亦罕见。治疗方面,化疗被认为是当前治疗小儿生殖道恶性肿瘤最为有效的方法。与手术和放疗相比,化疗不但可用于治疗局部肿瘤,而且还有防止远处转移,保留生育器官等作用,更适于治疗小儿生殖道恶性肿瘤[3]。但和成人相比,儿童化疗存在很多难点,例如自主能力差、容易受伤、血管细、穿刺难、年龄小、观察病情难、体质量轻、药物剂量难精准等等。我科于2008年1-4月共收治49例生殖道恶性肿瘤患儿,通过有效的安全护理取得良好的治疗效果。现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

我科于2018年1-4月共收治生殖道恶性肿瘤患儿49例,其中,阴道内胚窦瘤28例,未成熟性畸胎瘤7例,无性细胞瘤6例,卵巢颗粒细胞瘤6例,阴道横纹肌肉瘤1例,宫颈横纹肌肉瘤1例。最小年龄5个月,最大年龄14岁,其中<3岁17例,3~6岁12例,≥7岁20例。35例于我院行宫腔镜或宫腹腔镜联合病灶活检术明确了病理分型,其中19例患儿同时行肿瘤病灶切除,14例于外院行宫腔镜手术并行3~5个疗程化疗后入我院继续化疗。根据高危因素不同,分别给予顺铂、长春新碱、博莱霉素(PVB)方案,顺铂、依托泊苷、博莱霉素(PEB)方案或长春新碱、更生霉素、环磷酰胺(VAC)方案化疗。4~6个疗程/人,3~5d/疗程。

1.2结果

本组1例患儿放弃治疗,因肺纤维化死亡,其余48例患儿均顺利完成化疗,无一例患儿发生意外伤害事件、给药差错、输液管路意外脱出、化疗药物外渗等。

2护理

2.1保障患儿身体安全

为防止患儿坠床,卧床期间要确保两侧床档拉起,但责任护士巡视过程中发现一例7月龄患儿将双腿伸入床档的空隙处,此时患儿家长正在水池处洗水果,如不及时发现,患儿很可能坠床。对此,我们在床档上增加自制的床档保护套,然后向患儿家长反复强调安全问题,一定确保患儿身旁随时有人看护,同时责任护士也要加强巡视。患儿所在床单位的桌角和门把手等有尖锐角处全部用棉纱布包裹。对于还不会行走的小患儿,家长为了安抚哭闹,经常一手抱着患儿,一手推着可移动输液架在病区走廊活动,我们发现这有很大的安全隐患,在科室多位护士的共同努力下,我们将婴幼儿可移动餐椅加以改造,变成婴幼儿可移动输液椅,保障了低龄患儿输液时活动的安全。

2.2输液安全的护理

因为化疗药物对血管的刺激性强,易损伤血管,加之化疗周期长,需要反复穿刺输液,因此,输液困难长期困扰着护理工作。当决定进行化疗治疗后,我们会向患儿家属讲解通过输液港或者PICC化疗的重要性和必要性,取得患儿家属理解和同意后尽快安排置管,这是安全化疗的重要保障。

2.2.1PICC的护理(1)严格执行无菌技术操作,置管后第一个24h更换无菌敷贴1次,以后每周更换1~2次,如发现异常则立即更换,更换敷贴时应一手固定导管,另一手将敷料由下而上撕下,以免导管脱出。注意观察置管处有无红、肿、热、痛,以及有无液体渗漏、外留导管长度有否改变等,并将以上信息做好记录,以备下次换药时参考。及时询问患儿自觉症状,防止局部感染及导管滑脱。对于低龄小患儿,无法自述自觉症状,护理人员要增加巡视观察的次数。若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时予以更换,更换后要在贴膜和护理记录上记录更换日期及时间。(2)保持导管通畅,延长导管使用时间。在输液过程中,要先输注乳剂,后输注非乳剂,输入化疗药物前后应用生理盐水冲管。定期巡视观察导管有无折叠、脱落等情况,以便及时处理,保证其畅通。化疗时间较长时每24h更换输液器,每8h冲管一次,避免发生导管堵塞。27例患儿经PICC化疗顺利。

2.2.2输液港护理植入式静脉输液港是一种深静脉置管技术,其导管尖端到达上腔静脉,最大特点是整个输液装置埋植在皮下,感染率非常低,使用年限可长达20年[4]。术后密切观察局部有无肿胀、疼痛、渗血,术后3d局部进行换药。指导家长保持输液港周围皮肤清洁干燥,擦洗时不可用力,避免局部摩擦损伤皮肤,不能用力猛击植港部位。同时注意患儿全身情况,观察有无胸痛、胸闷、肢体麻木及发热等症状。因穿刺时会有痛感,操作前向患儿家长解释穿刺操作过程,操作时严格遵循无菌技术原则。对于3岁以下以及不配合的儿童,穿刺时必须由一位家长和一位医护人员共同固定患儿肩部和双手,穿刺护士左手食指、中指和无名指固定注射座,右手持无损伤针,快速进针,穿刺成功后,使用剪口纱布,将针头从剪口位置嵌入纱布中心,外面用透明敷料贴覆盖针头的两翼及敷料贴,这样可以牢固固定针头,防止污染。对于年龄偏小的患儿,可将输液器顺势搭在置管侧肩膀并于后肩处固定,此做法能起到妥善固定输液器的作用,同时有效避免了小龄患儿将穿刺针意外拔出。在辅料帖上标记穿刺时间,同时在护理记录和交班本上作好记录,每班交班,每7d更换穿刺针1次。每次给药前必需抽回血证实注射针位于输液港内方可给药。避免药液注入皮下或局部组织,造成局部积液、感染或坏死。禁止使用10mL以下注射器注药,输液完后均要用20mL生理盐水脉冲式正压封管。若较长时间不用时,需每4周用生理盐水20mL脉冲式封管1次,务必向患儿家属强调管路维护的重要性。在输液过程中加强巡视,密切观察注射部位是否出现红、肿或液体外渗的现象,如有出现应立即停止输液并采取相应的措施。

2.3化疗药物使用的护理

(1)严格控制给药剂量和速度:化疗药物的使用剂量需要在准确测量患儿的身高、体质量并计算体表面积后得出[5]。因此,准确测量患儿的身高、体质量是实现正规、及时、足量化疗的前提[3]。对于3岁以下患儿,我们应用婴儿专用的身长、体重计进行测量,为减小误差,采取双人双次测量,结果取两次结果平均值。护士在配置化疗药物时要双人核对化疗药物的种类和剂量,值得注意的是,儿童用药剂量较常规成人剂量少,很多时候是特殊剂量,配药护士一定仔细计算好配置量,避免造成浪费。(2)正确调整输液速度,并随时注意观察和进行调整,保证患者疗效。我们联合使用输液泵和可调节输液器来控制输液速度,相比之下,输液泵对于液体速度的控制更为精确,但输液泵的使用对患儿的活动有诸多限制,患儿输液速度较成人慢,也就意味着输液时间更长,考虑到患儿活泼好动的特点,我们决定将化疗部分采用输液泵输注,而化疗后的补液部分采用可调节输液器,可以让患儿在家属陪伴下于病区活动,来缓解化疗所带来的各种不适。同时一定要向患儿家属做好宣教,不要随意调节液体速度。

2.4药物安全的护理

2.4.1胃肠道反应的护理患儿均会有不同程度的胃肠道反应,例如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等,更严重的无法进食,导致水电解质失衡,造成患儿无法继续化疗。2017年12月开始,我科在治疗患儿胃肠道反应反面首次使用阿瑞吡坦,阿瑞吡坦是一种神经激肽-1受体拮抗剂,口服常用于与其他镇吐药联合使用预防成人化疗时出现的恶心呕吐症状,用于儿童具体方法为:第一天予阿瑞吡坦(12~17岁125mg,6个月~12岁3.0mg/kg至125mg)联用昂丹司琼,第2天第3天予阿瑞吡坦(12~17岁80mg,6个月~12岁2.0mg/kg至80mg),效果满意。化疗期间的配膳注意合理烹调,做到色香味俱全,增加花样品种,引起患儿食欲。并做到少食多餐,多吃新鲜水果、蔬菜。可以让患儿与其他患儿一起进餐,形成良好的进餐氛围。

2.4.2骨髓抑制的护理化疗药物是属于免疫抑制剂,它可引起骨髓抑制、抵抗力下降,最常见的就是三系降低(白细胞、血小板、血红蛋白下降)[6]。多数抗癌药物都可引起不同程度骨髓抑制,这往往是被迫减量或停药最常见的原因。因此,对化疗的患儿应密切观察骨髓抑制征象。遵医嘱定期查血常规,关注患儿血常规结果。最常见的表现是白细胞、血小板下降,引起发热症状,产生并发症。我们对出现骨髓抑制的患儿实施保护性隔离,为患儿创造一个空气清新、整洁的环境,减少探视人员。患儿的生活用具及地面、墙面、门窗、床头桌等用消毒液擦拭,2次/d。观察有无出血倾向,各项治疗严格无菌操作。遵医嘱予患者格拉皮下注射1次/d,共3d,白细胞恢复正常范围。对于贫血患儿,遵医嘱予以输血制品,严格按照输血流程操作。值得注意的是,低龄及低体重患儿,输血量少于100mL时,可先用无菌注射器抽出多余的血量。

2.5心理护理

2.5.1患儿的心理护理国内外的相关报道[7]表明,心理干预可明显减轻患者的心理负担,提高患者的生存能力及生活质量。因不同年龄阶段的患儿的心理特点不同,所以我们要进行有针对性的心理护理。我们会选择患儿妈妈在场的时候来抱患儿,尽量让固定的几位护士来护理患儿,从而减少患儿因陌生带来的恐惧和焦虑。学龄前期的患儿心理上有较大的发展,此阶段的患儿模仿力强、好学上进[8],我们根据患儿这一特点,每次护理操作时候会首先选择年龄大的,配合度较好的患儿,然后以他们为榜样来激励学龄前期的小患儿。我们在病区设置图书角,医护人员从家带来适合儿童的书刊,组织患儿看书、做作业、绘画、开展游戏活动,告诉他们治疗所需时间和疗程,以使他们有心理上的准备。

2.5.2患儿家长的心理护理本组患儿家长存在最多心理的问题:担心疾病尚无良好的治疗效果;担心患儿生命会很快结束;担心化疗费用等等。另外,有研究[9-10]发现,孩子的患病治疗影响到了夫妻之间的关系。我们向家属们讲解肿瘤的发展规律及对患儿的实际危害性,说明化疗对整个治疗结果的影响,使家属对化疗有正确的认识,克服消极的心理,以积极的态度配合治疗。我们科建立了小儿化疗微信群,家属们可互相分享治疗经验,医护人员可及时解答家属关于治疗的各种疑问,让患儿家属感到支持的力量,此办法得到家属的一致好评。

3小结

女童或青少年女性化疗的耐受性差,化疗后不良反应明显。特别是低龄患儿,治疗过程中医护人员无法同患儿有效沟通,这就要求医护人员多观察,多与患儿家属交流,及时全面细致的观察病情。护理人员要掌握熟练的穿刺技术,做好输液管路的维护。妇科恶性肿瘤的治疗是一个漫长而艰辛的过程,做好心理护理意义重大,了解患儿的心理特点才能更好的实施心理护理,同时良好的家庭社会支持对于幼少女妇科恶性肿瘤的化疗治疗有重要作用。

作者:李颖 刘艳 单位:中国医学科学院北京协和医院

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