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恶性肿瘤致胸腔积液研究

2015/08/12 阅读:

1病例资料

患者因咳嗽1月余,右侧胸痛12d收入院。无发热、咳嗽、盗汗,偶咯痰,痰中带血,无胸闷、呼吸困难,外院给予抗感染(具体用药不详)治疗,过程中出现间断低热、胸痛症状好转,后来我院门诊行胸部X线检查示右侧胸腔积液,收入呼吸科,B型超声定位下行胸腔积液穿刺抽液,抽出红色血性液体约500ml,考虑青年患者,呼吸科诊断血气胸可能,急诊会诊转入胸外科治疗。转科后监测生命体征平稳,行床边胸腔闭式引流术,术后引流出暗红色血性液体1000ml,夹闭胸管后,次日松开胸管可见200ml血性液体引流后一直未见引流,考虑血胸自行凝固可能,观察2d后,胸管无明显引流,给予复查胸部CT检查示:右侧胸腔大小约27cm×25cm×7cm巨大占位性病变,考虑肿瘤可能,右肺压缩性肺不张伴右侧胸腔少量积液,告知家属后,积极术前准备,谈话告知风险、备案、备血、联系麻醉科会诊后,行开胸探查术。术中探查发现右侧胸腔内巨大肿瘤占满胸腔,与胸腔粘连致密,切开瘤体,可见大量鱼肉样、胶冻样软组织,与肺组织分界不清,瘤体内大出血,患者不能耐受全肺切除术,行肿瘤大部切除,术中共出血约3000ml,输注压积红2000ml、血浆、冷沉淀及血浆替代品。术后活检病理确诊:恶性梭形细胞肉瘤,倾向于单向型滑膜肉瘤,局部侵及周围肺组织,免疫组织化学染色示;Vimentin(++),BC1-2,PCK(+),EMA(+),CK7(+),CD34(+),DES(-),HHF35(-),Ki67(LI:20%)。术后患者行常规放化疗、加强营养、抗感染、补液治疗后,术后7d拔管,12个月后好转出院,目前仍在跟踪随访中。

2讨论

2.1误诊原因(1)胸腔组织和器官多,胎生结构来源复杂,其症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、性质有关系,肿瘤小时,多无明显症状,较大时可出现胸闷、胸痛、刺激压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管等产生一些非特异性症状,不易引起患者重视,甚至被某些医师忽略;(2)胸腔肿瘤增长到一定体积,压迫邻近肺组织、心包等,导致反应性胸腔积液,或肿瘤巨大,压迫膈肌及肋膈角,肿瘤与积液重叠,胸部X线常提示大片阴影伴肋膈角消失,极易诊断为大量胸腔积液;(3)此2例病例,结合患者年龄、病史,年轻患者发热、胸闷、胸痛,胸穿抽出黄色渗出液多考虑结核性胸膜炎可能;年轻患者咳嗽伴胸痛,胸穿抽出红色血性液体则多半考虑为血气胸可能,一般认为,肿瘤的好发年龄>40岁,此2例患者非肿瘤的高发年龄,故临床误诊可能性大;(4)行经验抗结核治疗,患者胸腔积液仍未治愈,仍有胸痛症状,未及时复查胸部CT并由经验丰富放射科医师阅片。

2.2防范措施(1)目前结核病发病率有上升趋势,年轻患者结核性胸膜炎发病率高,但是多不能找到病理学依据,多为经验性抗结核治疗,但诊断仍应谨慎,对于原因不明的发热、咳嗽患者诊断结核需要寻找更多的依据,除X线胸片外,如卡介苗接种史、结核接触史、PPD皮试、结核菌培养、痰涂片及结核抗体检查以及做胸部CT,磁共振等检查证实,不要轻易盲目进行抗结核治疗,以免造成误诊[2];(2)胸部CT及MRI断层成像检查,对纵隔、胸膜、胸壁及横膈病变其优点尤为显著,故而临床表现为大量胸腔积液,而抗结核治疗效果不佳,而且高度怀疑肿瘤患者,应及时行胸部CT或MRI检查,必要时行CT及MRI增强扫描,根据病灶的强化情况,从而判断胸腔占位性病变的血供情况,对于判断胸腔占位性病变的性质非常有帮助[3];(3)胸腔巨大占位性病变手术完整切除率低,术中麻醉风险高、术中出血量多、纵隔移动、心脏负担过重而且容易出现严重的并发症,因此围术期需要积极准备。术前充分估计术中、术后风险:(1)术前需要开放2条以上的静脉通道,可行中心静脉穿刺置管,对于快速输液及调整输液量非常有帮助。(2)经气管插双腔管麻醉后,轻柔翻身摆侧卧位,手术医师要做好快速开胸准备,防止突然、暴力翻身导致因瘤体过大、过重突然压迫心脏及对侧肺组织而诱发心跳骤停。(3)积极备血,本组2例患者术中出血均>3000ml,但术中生命体征控制平稳,得益于术前充分组织亲属互助献血、术中麻醉医师合理使用血管活性药物及血浆替代品,并且注意术中确切止血、防止胸壁渗血等并发症的发生。

综上所述,胸腔组织和器官多,胎生结构来源复杂,当胸腔恶性肿瘤体积增长过快压迫临近脏器致反应性胸腔积液,容易误诊;故临床遇及此类患者时,应详细行体格检查,仔细问诊,及时行相关医技检查,如胸部CT或MRI检查,并及时治疗以改善患者预后。

作者:李春萌 单位:河北省宁晋县医院胸外科

恶性肿瘤致胸腔积液研究

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