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浅析国内外儿科医学教育比较

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一、教学目标和要求的比较

美国儿科医学校内教育与住院医师培训的毕业后教育侧重点各不相同。校内是儿科基础知识,强调学生必需要掌握儿童的发育特点。在儿科轮转期间完成理论与实践教学,重在儿童生长发育特点。2005年芝加哥大学Pritzker医学院对儿科学大纲进行修订,针对ACGME所要求的医学毕业生必须具备的六大核心能力及LCME标准对医学生提出具体实习要求。实习的目标详细规定每个医学生在实习时需要看到的疾病种类、患者数量,规定在各亚专科的实习轮转时间,有完善详细的双向反馈,有对教学质量的评估,又有对教师加以系统性管理与督促,确保教学目标实现。大纲对知识和技能属性,掌握程度要求清楚,学生在学习中可有的放矢。我国五年制临床医学本科教育,儿科大纲要求病种多,程度也按照掌握、熟悉、了解进行区分,列出重点掌握与一般掌握疾病种类等。近年来儿科临床疾病谱变化较大,例如感染性疾病大幅减少,城市地区腹泻脱水患儿很少,但这种变化并未及时体现在教科书中。借鉴美国经验,首先要细化教学大纲,明确教学具体目标,且要考虑可执行性。

二、教学安排的比较与分析

美国儿科教学目的之一是激发学习兴趣,正常儿童生长发育是主要内容,疾病方面则强调了解即可,儿科医师培养主要在住院医师培训期间。然而目前我国儿科系大部分取消,且住院医师培训尚未完善,实习要完成很多内容。我国内外妇儿是临床核心课程,临床医学的教学主要由理论课和临床实习两部分组成,不同学制课时和时间安排略有不同。以我院五年制本科生为例,理论教学安排在第七学期,共54学时,大课教学,内容涵盖总论到各大系统常见病,课程结束后一次笔试,记为儿科学理论学习成绩。临床实习安排在第九学期和第十学期,与内、外、妇产科学等学科统一轮转,时间为4周。实习结束后评估,主要为专业技能及综合运用能力。芝大在第三年临床实习中共8周儿科。理论在实习中以小课分专题讲,病房门诊各一月,实习期间理论与实践结合式学习。第四年毕业前如果对儿科有兴趣,可再次选科实习。安排紧凑,内容多,自主学习比重大,实习时间也较长。芝加哥大学Comer儿童医院各亚专科齐全,学生实习机会多,师生互动特别多。8周学习结束,学生多已能了解儿童发育特点,会与孩子打交道,因此喜爱儿科的多。相比我国,强调儿科特点不足,或课堂讲后无实践,学生很快遗忘。由于我儿科医师不看正常儿童只有患儿,且儿科病种集中,季节性强,学生实习所见疾病有限。例如,冬季实习的四周里只看到肺炎哮喘。特别是没有见过相对年龄阶段的正常儿童,许多学生不会判断发育的正常与否,导致对儿科有畏惧感。

三、教学内容的比较

在美国儿童健康随访是儿科门诊工作重点,医生责任有儿童福利和权利维护等。教学内容按专题编排,如保健、生长、发育、行为、营养、防护、青春期问题、新生儿问题、常见急慢性疾病、儿科急症等,涉及到儿童医疗服务多方面。我国教学重点是儿科常见多发病。对儿童特有的生长发育、保健等所占比例小。另外我国目前儿科教学多只有内科部分,其他均属专科。而美国儿科教学则有外科如矫形,急腹症,还有眼耳鼻的体检、儿童常见急症皮肤疾病等。这些也与我医疗服务体系实际状况分不开。由于是发展中国家,各地医疗资源差别悬殊,多仅为满足基本医疗服务。随着医疗体制改革的深入,健康意识增强,儿科医师职责也必需改变。

四、教学形式的借鉴

(一)教学资源。

美国无指定统一教材,但教学资源丰富,除教科书之外有网络资源等。专业书籍,例如《尼尔逊儿科学》专业书籍外,提供多个网址供学生自学。此外还有网上模拟病人案例。在Pritzker医学院两个月的儿科轮转实习中,大小查房,病例讨论,读书报告,老师个别辅导等多种形式的教学活动,确保教学目标实现。我国目前儿科学教材是人民卫生出版社统编教材,五年制与七八年制稍有不同,此外学生可以找到的资料较少,也缺乏权威性。

(二)教学安排。

在美国有一定时间的理论教学,但更多是学生自学。芝大每周有一次讲座(1小时),一个主题。如心脏病学,皮肤病学,儿科急症,新生儿问题等。PPT形式,老师主讲,相关主题会涉及多个疾病,但点到为止,老师课上引导,提供参考文献及网址,学生课后自学。一个小时的讲座内容,学生至少要花4个小时的课后时间消化吸收。相比我国儿科理论课时看来多,但病种少,且多与内科重复。好老师能帮助学生记忆与理解,但学生被动学习,一到临床则不知所措,且逐渐失去自主探索能力。

(三)小组讨论式学习。

芝大每周一次、每次一小时小组讨论学习。每组10人左右,每次一个主题,10个左右的病例形式的相关临床问题。如健康指导专题涉及内容包括新生儿日常护理、儿童安全防护、预防接种、新生儿筛查、铅中毒等。课前问题提供给学生,课上每人轮流解答问题,老师只是组织者和倾听者。讨论气氛活跃,学生积极主动,知识共享,极大地提高了学习效率。

(四)病房晨会学习。

每天一小时晨会,着重临床思维训练。主要是由医生和医学生参加,也有为住院医师培训设计的,实习生自由旁听。住院医提供病例,学生提出鉴别诊断,初步处理意见;住院医列出检查结果,用药后反应;学生提出进一步诊断处理,教师点评。步步引导学生临床思维,最后住院医用准备好的幻灯介绍这一疾病。这是疾病的学习,更是基于临床的思维训练。

(五)病房查房学习。

每日上午查房学习。由主治医及不同年资住院医,实习医学生,社工组成团队,查房形式和我国相似:夜班住院医汇报病情,上级医生指导治疗,提出检查措施,出院计划等。学生同时在病房接触病人,与病人及家长沟通交流,学习对病人的关爱和保护、与同事协作等。住院患儿多为病情危重患儿,往往涉及多专科合作,学生在查房中受益匪浅。

(六)门诊教学。

芝大儿科实习一半时间在门诊,包括急诊科、专科诊室、社区服务中心,还有健康新生儿护理中心等,这是完成大纲所要求学习内容的主要场所。在急诊室,病人按照病情严重程度分级,学生可单独对轻症患儿进行病史采集和体检,之后向带教住院医师汇报,再由老师看进行处置。重症患儿则由住院医处置,学生在旁学习。我国门诊流量大,看病时间短,学生参与困难,所以只能安排了解。此外还有读书俱乐部(JournalClub)等,住院医师与亚专科医师的培训活动都向医学生开放,学生在8周内可集中精力学习儿科,并有考核(ShelfExam)类似于我出科考试。按美国模式,要成为儿科医生,毕业后需经4年住院医培训(ResidencyTraining),毕业后方可担任普通儿科医生;要成为儿科亚专科医生,需要2-3年专科医师培训(FellowshipTraining)。从高中毕业之后算起,成为儿科医师需14年时间。而我国目前儿科教育模式,是学院内教育为主,除北京上海外,住院医师培训尚未深入开展。目前五年本科毕业后,只要有志于儿科专业,就可在综合性医院或专科医院做儿科医生。显然,从医师培养角度来说缺乏系统性。随着住培制度落实,儿科医师毕业后教育有望提高。在医学院教育阶段的教学形式、内容上也要调整,积极借鉴美国医学教育模式和改革经验,促进我国儿科教育发展,培养出具有高水平的儿科医生。

作者:单位:范静怡熊英赵东赤章军建武汉大学中南医院

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