视力下降慢性粒细胞白血病案例分析范文

摘要：白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，其首发症状多种多样，但多以全身乏力，发热，肝脾肿大等为首发症状，以视力下降为首发症状者少见，本文通过报道1例以视力下降为首发症状的慢性粒细胞白血病病例，从而为今后临床实践提供经验教训，进而减少临床误诊率。

关键词：白血病；慢性粒细胞白血病；眼底改变

引言

白血病是因造血干细胞增殖、分化异常而导致的机体造血功能出现障碍的恶性血液病。根据其病程时间长短分为急性白血病和慢性白血病。白血病多以发热，全身乏力，肝脾肿大等为首发症状就诊，以视力下降为首发症状者少见，而有眼底改变者多见于急性淋巴细胞白血病[1]。本例患者以突发“双眼视力下降伴视物模糊4+天”就诊，且骨髓穿刺最终确诊为慢性粒细胞白血病，临床更为少见。现将其报道如下。

1临床资料

患者，女性，48岁，因“双眼视力下降伴视物模糊4+天”于当地医院眼科就诊，既往史不详。专科查体：视力：右眼0.02/0.04（矫正），左眼0.08/0.12（矫正）。眼压：右眼10mmHg，左眼10mmHg。双眼角膜透明，角膜KP（-），双眼晶体轻度混浊，玻璃体透明。双眼视网膜水肿隆起，散在微血管瘤，右眼黄斑出血，黄斑光反射未引出，左眼黄斑水肿。完善眼底照相检查（图1-2）：右眼视网膜水肿呈橘黄色改变，视网膜动静脉迂曲扩张，静脉旁有白鞘，散在微血管瘤，视盘鼻侧上方及下方均见白色小斑块，为白细胞浸润。视盘颞侧黄斑区可见曰1×2PD出血点及Roth斑（与不成熟的白细胞成纤维蛋白的聚集及血小板聚集有关）。左眼视网膜水肿呈橘黄色改变，视网膜动静脉迂曲扩张，静脉旁有白鞘，散在微血管瘤，视网膜后极部散在小斑块，为白细胞浸润，黄斑区水肿。黄斑OCT检查：(图3-4):右眼黄斑区视网膜隆起，视网膜各层分界模糊不清，黄斑中心凹消失。左眼黄斑区视网膜隆起，呈囊样水肿改变，黄斑中心凹变平。当地医院考虑诊断为“糖尿病视网膜病变？”，同时完善血常规示：白细胞344.49×109/L,红细胞3.27×1012/L，血小板386×109/L，血红蛋白98g/L,中性分叶核粒细胞百分率27.0%，淋巴细胞百分比1.0%。因患者白细胞高，求进一步诊治遂来我院就诊。查体：T37.0℃，HR112次/分，R20次/分，BP137/79mmHg，SPO296%。神清，精神差，慢性病容，中度贫血貌，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗糙，双肺闻及少量湿啰音。心腹查体（-），双下肢无水肿，神经系统查体（-）。实验室检查：血常规示：白细胞318.39×109/L，红细胞3.07×1012/L，血小板340×109/L，血红蛋白94g/L，中性分叶核粒细胞百分率20.0%，淋巴细胞百分比1.0%，原始细胞百分率%1.0%。胸腹部CT示：双肺少许炎症，双侧胸膜增厚、粘连，纵隔及双侧腋窝淋巴结增多，心脏未见增大。腹部彩超示：脾脏长大。考虑诊断为“1、高白细胞白血病？2、肺部感染”。入院后先后予以舒普深抗感染，予以羟基脲，别嘌醇，阿糖胞苷，水化等对症治疗，完善骨髓穿刺及BCR-ABL融合基因基因检查示：8.33E+0.5copies/mL碱性磷酸酶染色阴性。请血液科会诊，确诊为慢性粒细胞白血病，建议予以伊马替尼治疗。综合治疗7天后患者自觉视物较前清楚，复查血常规：白细胞61.93×109/L，红细胞3.06×1012/L，血小板62.55×109/L，血红蛋白88g/L，中性分叶核粒细胞百分率66.0%，淋巴细胞百分比3.0%。图1右眼眼底照相：右眼视网膜水肿呈橘黄色改变，视网膜动静脉迂曲扩张，静脉旁有白鞘，散在微血管瘤，视盘鼻侧上方及下方均见白色小斑块。视盘颞侧黄斑区可见曰1×2PD出血点及Roth斑。左眼视网膜水肿呈橘黄色改变，视网膜动静脉迂曲扩张，静脉旁有白鞘，散在微血管瘤，视网膜后极部散在小斑块，黄斑区水肿。

2讨论

慢性粒细胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)约占全部癌症类型的0.3%[2]，根据病情发展的特点分为慢性期、加速期和急变期。有研究表明，只有少数CML患者可跨过加速期，直接进入急变期[3]。白血病患者眼底改变包括视网膜水肿呈橘黄色改变，视网膜静脉迂曲扩张，圆点状或者火焰状出血，典型表现为Roth斑，即出血中央白心，与不成熟的白细胞成纤维蛋白的聚集及血小板聚集形成有关[4]。本例患者眼底照相示：右眼散在微血管瘤存在，黄斑区见一白心出血点。左眼眼底照相显示左眼视网膜水肿呈橘黄色改变，视网膜动静脉迂曲扩张，静脉旁有白鞘，散在微血管瘤，视网膜后极部散在小斑块，黄斑区水肿。但并未见典型白心出血点。糖尿病视网膜病变的眼底改变包括：微动脉瘤、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血等[5]。本例患者的眼底表现部分符合糖尿病视网膜病变的眼底表现，故需和糖尿病视网膜病变相鉴别，临床易误诊。当地医院给予查血常规，黄斑oct等检查以进一步明确诊断。同时有研究指出带白芯的出血还可见于亚急性心内膜炎及恶性贫血者等，并不是白血病特有[6]。本例患者血红蛋白93g，为中度贫血，所以还需排除恶性贫血等疾病。这为我们今后临床实践提供了经验，警示我们在今后临床实践中要更加细心谨慎，同时应掌握好扎实的理论知识，充分认识眼与全身疾病的关系，更要学会灵活运用局部观和整体观解决临床问题。

参考文献

[1]张承芬.眼底病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:544-547.

[2]王东旭,王拮,王艳.100例慢性粒细胞白血病染色体核型分析[J].四川生理科学杂志,2017(02):1-5.

[3]王林,费嫦,冯文莉.慢性粒细胞白血病急变基因机制的研究进展[J].国际检验医学杂志,2015,36(19):2864-2866.

[4]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:493.

[5]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,06(7):632-637.

作者：黎琳娟 叶河江 贾茜钰 谭蓉 单位：陈家利成都中医药大学