活化血浆凝固的白血病治疗论文范文

1资料和方法

1.1相关指标计算PLT增加校正指数(CCI)的计算［2］:PLT增加校正指数(CCI)=PI(109/L)×S(m2)N(1011)×1000;PI=输注后PLT－输注前PLT;N=输入血小板的绝对数量;S=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg);实际血小板回收率(PPR)的计算。

1.2活化血浆凝固时间(APCT)测定［3］将枸橼酸钠抗凝血在室温条件下400g离心8min，分离出富含血小板血浆(PRP)，在100r/minμlPRP中加入终浓度为200μmol/L的C-PG及测试珠，37℃预温3min后加入0.02mol/L的CaCl2100μl。用秒表计时测定血浆凝固时间。

1.3统计学处理用SPSS10.0统计软件进行结果统计分析，实验数据用均数±标准差表示，两样本均数比较采用配对t检验。

2结果

2.1凝血指标比较对31例化疗后PLT均＜50×109/L的白血病患者进行基本凝血指标检测，结果显示，16例出血组患者的PT全部位于本室的正常参考范围内(9～13s)，未出血组有2例延长(13.4s和14.7s);出血组有1例aPTT高于本室的正常参考范围(20.0～40.0s)为42.8s，出血组无增高;出血组患者TT检测结果有2例高于正常参考范围(14.0～20.0s)为21.6s和22.1s，未出血组均正常;出血组患者Fbg检测结果有3例低于正常参考范围(2.0～4.0g/L)，分别为1.7、1.6、1.9g/L，而未出血组有1例降低为1.8g/L。出血组16例患者的PT为11.7±1.1s，未出血组15例患者的PT为12.37±0.41s，两组aPTT分别为31.5±1.3s，30.8±2.1s，TT分别为11.1±1.2s和10.7±0.9s，Fbg分别为2.37±0.41g/L，2.64±0.27g/L。四项指标P值均＞0.05，差异无统计学意义(表1)。

2.2APCT检测结果与PLT的评价比较根据诊断试验界点值的确立方法，以APCT≥90s为界点值，出血组有16例，未出血组有1例。结果显示其对于是血小板减少所致出血的敏感度为100.0%，特异性为93.3%。以PLT≤20×109/L为界点值，出血组有15例，未出血组有6例。预示的敏感度为93.8%，特异性为60.0%(表2)。

2.3血小板输注后疗效观察比较20例患者输注前的PLT为(2-16)×109/L，其中5例无出血症状的患者PLT为(14～16)×109/L，其余15例患者均有出血症状。在血小板输注1h、24h后，PLT均有不同程度的提高，APCT均明显缩短。APCT由血小板输注前的(101.9±11.7)s分别缩短为输注后1h、24h的(58.1±8.9)s、(69.1±9.6)s，P＜0.01，正常对照的APCT为(42.0±3.4)s。以输注24hAPCT＜80s作为输注有效的判断标准，有2例血小板输注无效，按CCI判断血小板输注无效的标准，有4例为血小板输注无效，按PRP判断标准，有3例血小板输注无效。按APCT判断输注无效的2例患者均符合CCI和PRP判断标准。

3讨论

对于预防性血小板输注的阈值，传统观点认为是PLT＜20×109/L。若无其他危险因素血液病患者的预防性血小板输注阈值可降到PLT＜10×109/L。若无发热、白细胞阻滞，凝血功能异常等出血高危因素，阈值可以下降到PLT＜5×109/L［4］。血小板输注后疗效的衡量指标多以纠正增加指数(correctedcountincrement，CCI)或实际血小板回收率(practicalplateletrecovery，PPR)值表示，输注后1hCCI＜7.5×109/L或24hCCI＜4.5×109/L以及输注后1hPPR＜60%或24hPPR＜40%为血小板输注无效(platelettransfu-sionrefractoriness，PTR，［5］。目前实验室常规开展的有关凝血检测项目包括PLT、PT、aPTT、TT、Fbg、D二聚体等。PT代表了外源性凝血途径，aPTT为内源性凝血通路，TT检测主要与凝血酶活性有关，与血小板活性无关。Fbg是血液凝固的必要条件。这些项目都只能代表整个凝血过程的某一阶段而不能总体分析凝血状况，更不能反映血小板数量和功能的变化。

本研究对31例化疗后血液病患者进行了PT、aPTT、TT、Fbg的检测，检测结果显示16例出血组患者的PT全部位于本室的正常参考范围内(9～13s)，未出血组有2例延长(13.4s和14.7s);出血组有1例aPTT高于本室的正常参考范围(20.0～40.0s)为42.8s，出血组无增高;出血组患者TT检测结果有2例高于正常参考范围(14.0～20.0s)为21.6s和22.1s，未出血组均正常;出血组患者Fbg检测结果有3例低于正常参考范围(2.0～4.0g/L)，分别为1.7、1.6、1.9g/L，而未出血组有1例降低为1.8g/L。虽然研究患者的PLT明显降低，但大部分凝血指标仍在正常参考范围内，且两组患者的结果均值比较均无统计学意义，P＞0.05。结果提示出血组和未出血组病人的凝血系统功能均正常，病人出血是由于血小板减少和功能异常所致。血小板功能检测可分为一般功能测定、血小板黏附、聚集及释放功能测定和流式细胞术分析等。这些功能虽然检测了血小板功能的许多方面，但不能反映血小板凝血活性，检测对于标本血小板数目也有一定要求［6］。

在凝血共同途径中生成的FⅩa在Ca2+存在下与FⅤa在血小板膜磷脂表面形成FⅩa-FⅤa-Ca2+磷脂复合物，即凝血酶原复合物进而激活凝血酶原。因此血小板膜磷脂提供凝血催化表面形成凝血酶原激活物在整个凝血反应过程中起到关键作用。阳离子没食子酸丙酯(C-PG)是一种新型的血小板激活剂，当它浓度达到100μmol/L以上时，就能激活血小板，凝血因子。APCT是在PRP中加入C-PG，C-PG激活凝血因子Ⅻ，同时激活血小板释放磷脂酸丝氨酸(PF3)，PF3为凝血提供磷脂催化表面，在Ca2+的存在下启动内源性凝血过程。血小板在其成熟过程中会衍生出血小板微粒子释放到血液中，作为膜的磷脂组成部分，凝血因子Ⅴa和Ⅹa结合于微粒子表面并相互作用催化后期凝血反应，参与凝血过程，APCT的检测，既反映了血小板数量或功能的变化，也反映了内源性凝血因子的水平，能够综合评价机体凝血功能。aPTT正常的情况下，APCT仅反映了血小板的凝血活性，是评价血小板凝血活性的良好指征。研究报道［7］对40例患者的PLT和APCT进行检测，其中22例患者进行了血小板输注，出血组PLT明显低于未出血组(P＜0.05)，APCT明显延长。以APCT＞90s为界点值，对预测血小板减少所致出血的敏感度和特异性都大大高于以PLT＜15×109/L为界点值，22例输注了血小板的患者1h，24h的APCT均明显缩短。其它报道也说明APCT反映了血小板的数量和质量的变化并且能全面评估血小板输注的疗效，其预示出血倾向的特异度明显优于血小板计数［8-10］。在本研究中，以APCT≥90s为界点值，其对于血小板减少所致出血的敏感度为100.0%，特异性为93.3%。以PLT≤20×109/L为界点值，预示的敏感度为93.8%，特异性为60.0%。结果表明，APCT预测出血的特异性明显优于PLT，且预示更准确，能为合理的进行血小板预防性输注提供较客观的依据。

若同时考虑PLT和APCT的异常变化，可以更及时准确地指导临床上血小板预防性输注。20例进行了血小板输注的血液病患者，血小板输注后1h、24h，PLT均有不同程度的提高，APCT均明显缩短。以输注24hAPCT＜80s作为输注有效的判断标准，有2例血小板输注无效，按CCI判断血小板输注无效的标准，有4例为血小板输注无效，按PRP判断标准，有3例血小板输注无效。按APCT判断输注无效的2例患者均符合CCI和PRP判断标准。传统评价血小板输注疗效的常用指标为CCI和PRP，这两个指标计算繁琐，并且需反复抽取病人静脉血进行血小板计数，极不适合临床应用。本研究也证实了APCT能够较准确地反映血小板输注后疗效，而且该实验操作简便快速，非常适合临床应用，是血小板输注良好的参考指标。

作者：翁巍尹春荣杨莉许惠利庄文芳曹雅楠马骏单位：上海交通大学医学院附属同仁医院血液科上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院血液科