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阿萨希毛孢子菌致白血病探讨

2021/05/06 阅读:

【关键词】急性白血病;阿萨希毛孢子菌;血流感染

阿萨希毛孢子菌(Trichosporonasahii)又名阿萨希丝孢酵母菌,系毛孢子菌属中的一种,为酵母样真菌[1]。目前认为该菌是一种条件致病菌,可引起免疫缺陷患者各种机会性感染,也是毛孢子菌病最多见的致病菌[2]。该菌既可引起浅表部位感染又可伴随血行播散进而导致深部感染,且患者预后差。我们从1例白血病患者血液中分离到该菌,现报道如下。

1临床资料

患者,男,41岁,因“确诊急性白血病1年,右颈部包块1个月”入院。患者2017年6月因发热伴血细胞减少收住我科,经骨髓涂片、流式、骨髓病理,诊断急性髓系白血病M5,白血病30种融合基因筛查、AML预后4基因NPM1、FLT3/ITD、C-KIT均阴性,染色体46,XY,诊断中危组。患者经IA方案诱导后达完全缓解,巩固强化化疗4个疗程后患者自行停止化疗。2018年6月住院前1个月患者无意中发现右颈部包块,乏力明显。血常规:白细胞4.6×109/L,血红蛋白121s/L,血小板160×109/L。右颈部包块穿刺提示见较多原始细胞。骨髓涂片提示急性髓系白血病完全缓解期。流式未检测到免疫异常的细胞。胸腰椎MRI提示考虑“急性髓系白血病髓外复发”。患者自发病以来有头晕,双下肢麻木,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,无尿频、血尿,体重无明显减轻,无家族遗传病及肿瘤病史。入院后患者于2018年6月22日—6月28日行去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷方案化疗。化疗后血细胞减低,7月2日粒细胞缺乏,7月4日出现高热,抽取血培养加用比阿陪南,7月11日血培养需氧瓶报警鉴定缓症链球菌/葡萄球菌,加用万古霉素抗感染,患者仍有发热。7月8日—7月10日患者再次高热,抽取血培养,7月12日加用国产伏立康唑经验性治疗。7月13日血清隐球菌抗原(免疫胶体金法)阳性,患者体温下降至正常。7月16日血培养需氧瓶报警鉴定为阿萨希毛孢子菌。胸部CT提示肺部感染(见图1a、b)。诊断:①缓症链球菌/葡萄球菌败血症;②阿萨希毛孢子菌败血症;③肺部感染。继续万古霉素联合伏立康唑抗感染,同时升高白细胞等对症治疗。患者粒缺纠正,7月20日起患者再次出现低热,7月24日体温上升至39℃,换用进口伏立康唑,随后体温正常,复查血培养未培养出细菌及真菌,静脉抗真菌治疗后1周换用口服伏立康唑片,患者出院。2个月后复查胸部CT患者感染病灶明显吸收(见图1c、d)。病原学检查2018年6月22日、7月4日、7月8日、7月17日、7月22日患者5次抽血培养(需氧瓶、厌氧),其中7月4日抽血培养(需氧)7月9日阳性经鉴定为缓症链球菌/葡萄球菌,7月8日抽血培养(需氧)7月16日阳性经鉴定为阿萨希毛孢子菌,6月22日、7月17日、7月22日血培养均阴性。血培养每次采血20mL分别注入法国梅里埃-成人加入活性碳的需氧瓶和厌氧血培养瓶,每瓶10mL。血液无菌采集后放入全自动血培养仪培养,需氧瓶2~5d报警,厌氧瓶未报警,直接涂片革兰氏染色镜检可见真、假菌丝,无分生孢子(见图2a),培养瓶报阳后转种血平板上观察细菌。链球菌在平板上草绿色溶血,小菌落。阿萨希毛孢子菌3~5d后在血平皿呈乳白色,圆形突起,无溶血,类似酵母样菌落,表面脑回状,附有粉末状物,边缘有宽而深的裂隙(见图2b)。

2讨论

阿萨希毛孢子菌属于真菌界、担子菌门、银耳纲、毛孢子菌属,自然界中广泛存在,同时也存在于人体消化道和口腔中,并可短暂定植于呼吸道、皮肤和消化道,该菌在免疫力低下患者中可引起局部或侵袭性感染,是重要的条件致病菌[2-6]。急性白血病患者血流感染毛孢子菌感染率为0.4%[5],毛孢子菌病死率为77%~80%,持续中性粒细胞减少患者阿萨希毛孢子菌致死率可达100%[2,6]。本例患者为急性髓性白血病M5,从血培养(需氧瓶)分离出缓症链球菌,同时血培养分离出阿萨希毛孢子菌。结合患者肺部感染,考虑患者真菌感染出现血行播散。经积极升白细胞,抗细菌、真菌治疗后感染控制,好转出院。Ebright等[7]统计了大约100例由阿萨希毛孢子菌引起的血液播散性感染患者,感染后均疗效欠佳,死亡率极高,播散性毛孢子菌病是一种致命性的机会性感染,对免疫力低下的患者可以迅速导致呼吸衰竭、肾功能衰竭及播散性血管内凝血。Toriumi等[8]测定临床病例和环境中分离出来的45例阿萨希毛孢子菌对两性霉素B有耐药性,体外药代动力学结果也表明两性霉素B不宜用于阿萨希毛孢子菌所致感染。国内外文献报道[3,5,9,10],应首选伏立康唑,其次为伊曲康唑、氟康唑、脂质体两性霉素B,而两性霉素B不可取。文中该例患者应用国产伏立康唑初期体温明显下降,但后期再次出现发热,考虑国产伏立康唑溶媒等原因导致血药浓度低于进口伏立康唑,进而影响治疗效果,换用进口伏立康唑后感染完全控制,好转出院。阿萨希毛孢子菌感染虽然发病率低,但致病作用较强,尤其对恶性血液病患者免疫力低下时,致死率高。因此及时进行真菌培养和药物敏感性试验,及早明确病原学诊断,积极纠正免疫力低下状态、正确选用抗真菌药物是治疗成功与否的关键。

作者:叶丽 高灵素 丁美琪 王璐 单位:安徽省六安市人民医院血液内科 安徽省六安市人民医院检验科细菌室

阿萨希毛孢子菌致白血病探讨

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