白血病合并Sweet综合征分析范文

Sweet综合征（Sweet’sSyndrome，SS），于1964年由RobertSweet首先报道，又称急性发热性嗜中性粒细胞性皮病，目前发病机制尚不明确，约20%的患者合并恶性肿瘤，报道1例急性髓系白血病并发Sweet综合征患者并进行文献复习，以资加深对恶性血液病合并Sweet综合征的认识。

1临床资料

患者，男性，45岁，主因间断发热伴乏力3个月，面部皮疹半个月，于2014-07-11第1次入院。既往体健。3个月前无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，伴寒战、乏力，于当地诊所抗感染及退热对症治疗，体温未能控制。

半个月前面部出现数个丘疹，后进展为多发片状皮疹及红斑，部分高于皮面，伴疼痛，为进一步诊治来河北大学附属医院，入院查体：贫血貌，全身皮肤未见出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，面部及颈部可见多发片状红斑，部分高于皮面，无脱屑，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率80次/分，心律齐，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。相关检查：心电图示窦律，电轴正常；胸片示心肺膈未见异常；心脏及腹部超声无异常；血常规示WBC4.20×109/L，Hb66g/L，PLT36.5×109/L；尿便常规正常；降钙素原正常；肝肾功能、电解质及空腹血糖在正常范围；血沉135mm/h；C反应蛋白36.9mg/L；骨髓象示骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占37%；流式细胞学示异常细胞占34.79%，表达CD33、CD34、CD13dim、HLA-DR、CD123，不表达CD7、CD117、CD38、CD19、CD10、CD56、CD9、CD14、CD15、CD64、CD11b；相关基因检测示AML1/ETO、CBFβ/MYH11、MLL/AF4、MLL/AF6、MLL/AF9、MLL/AF10、MLL/ELL、MLL/ENL、BCR/ABL、AML1/MDS1、TLS/ERG、DER/CAN、SET/NUP214、TEL/PDGFRβ均阴性；WT1阳性（WT1/ABL=37.5%）；NPM1-A、NPM1-B、NPM1-D突变均阴性；FLT3-ITD阴性。染色体为47,XY,+11[10]；（颈后）皮肤皮疹病理示真皮层水肿，大量中性粒细胞浸润，可见核碎裂，符合Sweet综合征。入院诊断为：

（1）急性髓系白血病M2（AML-M2）；

（2）Sweet综合征。给予头孢他啶抗感染治疗，2014-07-13起给予HAA方案（高三尖杉酯碱3mgd1-5，阿柔比星20mgd1-5，阿糖胞苷200mgd1-5）化疗，化疗5d后皮疹好转，体温下降至37.8℃，但于2014-07-25体温再次升高至39.4℃，面部出现新发皮疹，与原皮疹相似，加用地塞米松5mgqd，治疗3d皮疹未再进展，体温降至正常，地塞米松治疗1周停用。2014-08-07复查骨髓象示原粒占18%，2014-08-08给予MEA方案（米托蒽醌10mgd1-3，依托泊苷100mgd1-4，阿糖胞苷200mgd1-5）。

2014-09-05骨髓象：骨髓增生活跃，原始粒细胞占40%，2个疗程均未达缓解。且面部及颈部皮疹增加，部分皮疹周围可见水疱，再次加用地塞米松5mgqd治疗，面部加用2%硼酸冷敷，治疗后皮疹好转。2014-09-15起给予IA（去甲氧柔红霉素10mgd1-3，阿糖胞苷500mgd1-5）方案化疗。2014-10-10骨髓象：增生活跃，原始粒细胞占59%。皮疹再次增多，2014-11-07给予（环磷酰胺200mgd1-7，阿柔比星20mgd1-4，阿糖胞苷20mgq12hd1-14）化疗，化疗后皮疹未进展。2014-12-01血常规：WBC11.03×109/L，Hb53.5g/L，PLT5.4×109/L，MO%82.05%；患者放弃进一步治疗，自动出院，2015年1月于家中死亡。

2讨论

Sweet综合征病因不清，可能与感染、药物及肿瘤等因素有关。临床分为三型：经典型、肿瘤相关型、药物诱导型。研究发现，20%Sweet综合征与恶性肿瘤相关，其中血液系统疾病占85%，实体瘤占15%。在血液系统疾病中，可见于急性髓系白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性粒细胞白血病，而骨髓纤维化、慢性淋巴细胞白血病、骨髓瘤及真性红细胞增多症较少见。实体瘤中，可见于胃肠肿瘤、泌尿生殖系恶性肿瘤和乳癌等。

Sweet综合征主要表现为突发痛性红斑或结节，主要在面部、颈部和上肢，伴有发热和中性粒细胞增多等。Sweet综合征的诊断标准包括2个主要标准和5个次要标准。2个主要标准：（1）特征性的皮肤损害，突发性痛性红斑或紫红色的结节、斑块。（2）真皮内明显中性粒细胞浸润，而无白细胞破碎性血管炎。5个次要标准：（1）发热或感染史；（2）伴发热、关节痛、结膜炎或潜在恶性疾病；（3）白细胞升高；（4）激素治疗有效而抗生素无效；（5）血沉增快。符合2项主要标准并至少有2项次要标准方可诊断。Sweet综合征皮肤表现需与感染、肿瘤、自身免疫病、反应性红斑、血管炎及药疹等相关的皮肤表现相鉴别。白血病皮肤改变与Sweet综合征的真皮改变相似，但是浸润的细胞多为恶性未成熟的粒细胞。本文患者诊断AML-M2明确，为血液系统恶性疾病，同时有发热，结合皮肤皮疹特点、激素治疗有效及活检结果等符合以上Sweet综合征诊断标准。

血液病合并Sweet综合征的发病机制尚不清楚，研究认为，本病与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素（IL-1、6、8）、染色体异常（常见3q染色体的倒置、置换或缺失等）、免疫因素等因素有关。Sweet综合征除皮疹外，常伴有关节炎、肌痛等表现，结合皮损组织学特点及对糖皮质激素治疗反应迅速均支持本病与抗原抗体复合物介导的免疫反应有关。对于血液病合并Sweet综合征的治疗，一般在治疗原发病的基础上首选糖皮质激素，本例患者在化疗基础上给予糖皮质激素的治疗，治疗后发热及皮肤皮疹均好转。Sweet综合征可在血液病前、后或同时发生。国内报道的11例MDS合并Sweet综合征，1例Sweet综合征先于MDS出现，3例Sweet综合征在MDS后，7例Sweet综合征与MDS同时发生。其中4例转化为急性白血病，4例由MDS-RA转化为MDS-RAEB。王加菊等报道的1例慢性粒-单核细胞白血病患者合并Sweet综合征3个月后进展为急性单核细胞白血病。本例患者诊断AML-M2，经标准方案治疗2个疗程未缓解，为难治性白血病，后再给予2个疗程化疗仍未缓解，最终病情进展死亡，以上均提示合并Sweet综合征可能意味着不利预后，需提高警惕。

作者：谭莉莉 李艳萌 尚晓燕 郭慧梅 曹梦媛 单位：河北大学附属医院贵宾病房 河北大学临床医学院 河北大学附属医院血液内科