肝细胞组织病理学的论述范文

肝左右叶多发病灶（数目>10个）1例，2个病灶者1例，余5例均为单发。病灶位于肝左叶3例，肝右叶3例。5例单发病灶均较大，类圆形，大小平均为9.22cm×6.84cm（最大横断面长径×短径）。肝内多发病灶者（1例），最大病灶及余部分病灶呈全瘤脂肪信号，内见斑片状、条状长T1长T2信号。压脂增强扫描后者延迟性较明显强化，含脂区见絮状淡薄强化，低于周围肝实质强度。

余患者病灶HACT表现：共3个病灶。病灶呈等或稍低密度，中心区见不规则更低密度区，增强扫描动脉期较明显强化，门脉期1例强化较明显减退，呈低密度（见图1），另2例持续性强化，更低密度区均未见强化。HAMRI表现：共5个病灶。信号多不均匀，T1WI呈等、稍高或低信号，T2WI不均匀高信号，弥散加权成像（DWI）呈等或较高信号（3个病灶）。1例内见脂质区，2例内见出血坏死区。增强后扫描肿块非出血坏死或非脂变区动脉期均强化明显，门脉期及延迟期4例持续强化仍稍高于同期周围肝实质强度（见图2），另1例强化减退呈相对低信号。3例肿块周缘见不完整包膜，延迟强化。4例肿块周围及肿块内见较多血管流空影。

HA超声表现：共6个病灶，其中5个病灶行超声造影检查。2个病灶呈均匀性低回声，4个病灶呈混杂性回声，CDFI病灶内及周边多见较丰富血流信号。超声造影示动脉相不均匀较明显强化，门脉相及延迟期4例持续性强化仍呈相对高回声、等回声，1例逐渐消退，明显低于周围肝实质。病理检查本组7例标本均为手术切除，大体标本解剖及显微镜下观察。大体解剖肿块切面见程度不等坏死区、出血灶，瘤周见较多血管环绕。显微镜下观察肝细胞增生，细胞异型性不明显，3例伴有明显坏死出血区，1例单发瘤及肝腺瘤病者部分病灶伴有广泛脂肪变性；均未见胆管结构，6例免疫组化结果显示CK7及CK19胆管上皮细胞4例阴性，2例阳性。肿物切除后大体及镜下所见与影像表现的对照如下表所示。

肝细胞腺瘤（HA）是肝脏罕见良性肿瘤，发生率明显少于同期其他类型肝肿瘤。以往认为该病好发于生育年龄女性，与口服避孕药密切相关。但这些报道比较符合国外HA流行病学，据国内文献，HA也常见于男性，有明显服用避孕药史者少见。本组病例男性3例，女性4例，均无长期服用避孕药史。不过不能否认的是，口服避孕药或合成代谢类固醇药物可使HA发病危险性增高。HA也常见于糖原贮积病I型、糖尿病、继发于β地中海贫血铁剂负荷的患者。有近期文献报道，超重或者肥胖可能是肝细胞腺瘤的另一危险因素，而且肝内有2个以上病灶者多见于肥胖腺瘤患者，腺瘤的进展或恶变也与其有关。HA常单发，占80%左右，多发者占20%左右，本组单发病灶5例，多发者2例。据报道，当病灶数目>10个以上，与服用类固醇无关，有临床症状，出现肝功能异常时可诊断为肝腺瘤病（liveradenomatosis，LA），男女均可受累。本组1例患者有糖尿病史10余年，肝内多发病灶，影像表现相似，拟诊为肝腺瘤病。HA多发生于无肝硬化的肝组织，部分与脂肪肝伴随发生，二者的相互关系尚无明确相关报道。

该组病例中均无肝硬化，1例脂肪肝背景。肿瘤标记物（AFP、CA199)检测均正常，文献报道，若AFP升高多提示HA恶变。慢性乙肝感染会增加腺瘤癌变的危险性，少数无包膜者也易恶变，本组3个瘤周见包膜，本组中无恶变病例。本组7例标本大体解剖切面见不同程度出血坏死，瘤周见较多血管环绕。镜下均示肝细胞增生，分化好，呈梁索状排列，肝细胞无明显异型，不伴核分裂；肝细胞的排列不具有正常肝小叶结构，均未见胆管结构。这与文献报道HA的病理表现相似。

HA的影像学表现与其病理基础密切相关。本组行CT扫描共3个病灶，平扫2例呈稍低密度，1例呈等密度，因为瘤细胞与正常肝细胞相似，分化好，只是体积稍大于正常肝细胞，平扫时病灶可呈等密度。3个病灶中心区均见不规则更低密度区，增强扫描这些区域未见强化，病理所见为片状或灶性出血坏死。增强扫描动脉期较明显强化，体现了肿瘤血供丰富特点，病理大体解剖均可见肿瘤周围或瘤内较多动脉血管分支。门脉期1例强化较明显减退，呈低密度，另2例持续性强化仍呈相对高密度，这可能与瘤内缺乏门静脉和胆管结构，增强造影剂排泄较慢有关。

MR上大多数腺瘤至少有几个信号不均匀区，可能与瘤内结构、坏死、出血、脂肪和糖原沉淀有关。本组2例见斑片状长T1长T2或短T1长T2信号区，大体解剖质软，呈暗褐色或灶性黑色，镜下亦见相同区域内片状出血坏死。2例见片状或全瘤T1WI高信号，T2WI高信号，T2压脂后信号减低，增强扫描无强化或絮状淡薄强化，大体解剖切面质软，呈灰黄色，镜下见相同区域内片状脂肪变性。肿块MRI信号呈多种表现，比CT更能反应肿块组织学成分变化。

本组1例同时行CT、MRI检查，CT平扫见不规则更低密度区，无明显强化，并不能鉴别出坏死、陈旧性出血或脂质；MRI上表现为索条状长T1长T2信号区，可能是坏死成分，术后病理所见证实。本组2例MRI上的脂质成分也能较准确地判断，与术后标本相符。对于灶性或小片状脂质区，有文献报道MRI化学位移成像（又称正反相位图像）检出更有优势，脂质区于反向位图像上可见均匀的信号消失。

相比于CT，MRI易于观察瘤周包膜以及瘤周或伸入瘤内的血管影。上述征象的检出有助于缩小疾病的鉴别范围。超声对病灶检出不如MRI敏感，本组肝腺瘤病者（数目>10个）于术前超声仅见最大病灶，术中超声另检出3个小病灶，远不如MRI多序列中所见。

本组3个病灶DWI图像呈等或较高信号，其中1个病灶内见片状低信号区，与T1WI、T2WI上脂质区相对应。HA瘤细胞与正常肝细胞相似，体积稍大，细胞浆与细胞外间隙相对较大，瘤组织中水分子的弥散程度较高。如仅考虑分子的弥散度，于DWI上肝腺瘤应表现为较低信号，但事实上呈较高或等信号，是因为影响组织的DWI信号强度因素很多，DWI既是反映组织分子弥散特性的图像，又是T2WI图像。HA的长T2特性，使其在DWI上也表现为等或较高信号。本组3个病灶DWI影像表现与文献报道相似。国外文献报道，HA的ADC值介于肝脏恶性肿瘤（肝细胞癌、转移瘤）与其他良性肿瘤（囊肿、血管瘤）之间，而且其ADC值低于或接近于周围肝实质。国内学者对此报道较少，本组行DWI序列扫描仅3例，不足以行统计学分析。不过，鉴于国内外文献对肝细胞腺瘤组织病理学描述相一致，ADC值测量的结果也应该与文献报道相符，还有待于进一步补充有关肝腺瘤ADC值结果资料。

超声检查示4个病灶呈混杂性回声，与病理改变其内部出血坏死、脂变相关。因肿瘤血供丰富，CDFI常探及较丰富血流信号，超声造影动脉期可见较明显强化，由于瘤内胆管结构、门脉血管缺乏，Kupffer细胞数目减少、功能减弱而使造影剂排泄缓慢，门脉期或延迟期呈相对高或等回声。其声像学表现与病理学基础的对照关系同文献报道相似。假包膜是HA的常见征象。本组3个瘤周可见延迟强化的较明显包膜，镜下观察包膜的外层纤维组织间隙较宽，含有许多小血管及胆管。就本组病例分析，与CT、超声相比，MRI观察包膜效果较好，但因本组病例数少，不同影像手段对瘤周包膜的分析有待进一步探讨。

文献报道，肝腺瘤病者每个病灶的影像学和组织病理学特征与单发肝腺瘤的特征相似。本组病例中肝腺瘤病者（1例），最大病灶及部分病灶广泛脂肪变性，但其病灶之间及与本组单瘤病例相比，组织病理学或影像表现相似。典型HA影像学表现有一定特征，但呈典型影像学表现的腺瘤少于50％；不典型者与肝脏其他良性或恶性肿瘤难鉴别，易误诊。

本组病例部分影像表现与大样本量研究结果不太一致，可能因病例数较少，病例影像表现不太典型有关，但多数病例体现了影像表现与病理改变的相关性。对有假包膜和混杂高信号(含脂质、出血、坏死）的多血供肿块应考虑到肝腺瘤的诊断，确诊需依赖病理检查。不典型者应与多血供、含脂质的病变鉴别。

作者：杨秋霞张嵘吴静谢传淼何明燕单位：华南肿瘤学国家重点实验室中山大学肿瘤防治中心影像与微创介入中心