妇科病理学护理改革与实践范文

本文作者：于月新李巨陈佳樊宝剑颜宇博单位：解放军第二0二医院妇产科沈阳

附件扭转(adnexaltorsion，AT)是妇科常见急腹症之一。以往常规治疗是行急诊手术切除附件以防卵巢静脉血栓脱落、缺血再灌注(IR)损伤、卵巢坏死等。但卵巢扭转患者常以未成年或生育期女性居多[1]，而且扭转的卵巢病变往往为良性，甚至扭转的卵巢本身并无病变[2]，使首选手术切除扭转附件的治疗原则受到置疑。蒂扭转发生后，卵巢静脉和动脉血流依次受阻[3]，进而导致卵巢组织发生充血、水肿和缺血性损伤，如不及时诊治可造成卵巢不可逆转的坏死、破裂及感染等严重并发症。及时判断附件扭转后卵巢的活力对成功保留卵巢至关重要。本实验通过建立兔附件扭转模型研究附件扭转后卵巢早期病理学改变，探讨不同扭转时间对卵巢的组织学和一氧化氮合成酶(iNOS)影响。材料和方法

1实验动物及分组雌性成年日本大耳白兔40只，8-12月龄，体质量2.5-3.0kg，由沈阳军区总医院实验动物中心提供[合格证号：SCXK(军)2007-001]。采用随机数字法分为2组，实验组(n=32)和对照组(假手术组，n=8)，实验组再按随机排列表法随机分成附件扭转后24、48、72、96h4组，每个时相点8只。本研究遵循国家实验动物管理条例及国家实验动物管理实施细则，符合国际实验动物要求及动物伦理学要求。所有动物采用笼中独立饲养方法，自由饮食，适应性饲养1周后进行实验。

2实验器材及试剂显微镜(型号OLYMPUSBX51TF)，离心机(HERAEUSPico17，Thermo公司)，紫外分光光度计(UV-1700Pharmaspec，Shimadzu公司)，恒温水浴(HH-2型，江苏金松科技仪器厂)。手术剪2把，血管钳4把，持针器1把，5×12圆针1枚，8×20三角针1枚，4号缝线，弯头镊1把，刀片1把。氯胺酮。羊抗兔iNOS多克隆抗体(一抗)、即用型SABC试剂盒(包括正常封闭血清、生物素化二抗、SABC、抗原修复液、复合修复液)及DAB染色液等购自武汉博士德生物工程有限公司。

3模型制作雌性成年日本大耳白兔称重后氯胺酮40mg/kg肌肉注射，待四肢松软、睫毛反射消失后将其仰卧固定于手术台。腹部备皮后予安尔碘消毒，铺巾。取下腹部正中切口长约6cm，逐层切开入腹腔，暴露双侧子宫和输卵管、卵巢，观察并记录其大小及颜色。将实验组兔的左侧附件按顺时针方向旋转3周，将之固定于左侧腹壁。假手术组仅开腹后提拉出左侧附件至切口，再放回原处关腹。实验组分别于扭转24、48、72、96h后开腹拆除缝线，将扭转的卵巢和输卵管松解并复位，观察卵巢血运的恢复情况，摘除双侧卵巢；假手术组96h后取双侧卵巢。

4附件扭转后卵巢组织形态学观察将卵巢组织浸泡于10%甲醛溶液中，乙醇脱水，二甲苯透明，石蜡浸透、包埋，切片机连续切片，厚度为4μm，苏木精2伊红(HE)染色，光镜下观察组织形态学变化。Olympus光学显微镜下随机选择5个视野观察病理组织学切片检测卵巢组织水肿、充血、出血、坏死程度。参考Diskensoy等[4]标准进行组织病理学评分(表1)。其中0分为无损伤，1分为轻度损伤，2分为中度损伤，3分为重度损伤(坏死)。

5卵巢iNOS表达和指标检测取摘除之左侧余1/2卵巢，固定后石蜡切片，检测iNOS的表达。iNOS表达的结果判定(采用双盲法阅片)：iNOS以胞浆出现棕黄色颗粒作为阳性标准；结合染色强度和阳性细胞数分级，每一切片随机用显微镜选取3个视野(×100)，在高倍镜(×400)选取100个细胞，计算阳性细胞所占百分数。<10%为0分，10%-25%为1分，26%-50%为2分，>51%为3分。按着色程度计分:基本未着色、染色与背景相似者为0分；着色浅、略高于背景者为1分；中度着色、明显高于背景者为2分；强染、着色深棕者为3分。两项合并0-1分为阴性(-)，2分为阳性(+)，>3分为强阳性(++)。

6统计学方法用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用-x±s分析，分类资料采用χ2检验。病理评分比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，多个独立样本间的多重比较采用扩展的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1模型一般状态40只兔均存活，对照组及实验组左卵巢扭转24、48、72、96h后各组肛温、心率、呼吸频率两组比较差异无统计学意义。

2卵巢组织肉眼所见实验组各时相点兔二次开腹后，可见腹腔内程度不等粘连，子宫及右附件未见明显异常，左侧卵巢及输卵管呈程度不等的水肿、充血、出血、紫色或黑色，并随着时相点的推移而加重。实验组缺血24h后5只(5/8)兔卵巢及输卵管呈浅红色，2只(2/8)呈深红色，1只(1/8)呈蓝黑色；缺血48h组有2只(2/8)卵巢及输卵管呈浅红色，3只(3/8)呈深红色，3只(3/8)呈蓝黑色；而缺血72h组6只(6/8)呈蓝黑色。而对照组及实验组右侧卵巢未见明显异常。

3病理形态学改变实验组兔左卵巢扭转24h后卵巢细胞间隙增宽，轻度充血水肿，少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润(图1C)。48h后炎性细胞浸润加重，细胞水肿充血明显，72h后见大量炎性细胞浸润，细胞肿胀变性，结构损坏和局灶性坏死(图1D)；96h见重度水肿，浊肿、破裂。弥漫性细胞坏死，细胞浊肿退变、崩解，结构模糊(图F)。假手术组及右侧卵巢标本(图1A、B)细胞结构完整、清晰，未见坏死。

4卵巢组织病理评分实验组左侧卵巢vs右侧卵巢24h(5.23±1.20)vs(0.65±0.51)，P<0.05；48h(7.81±1.29)vs(0.59±0.42)，P<0.01；72h(7.49±1.43)vs(0.67±0.61)，P<0.01；96h(8.37±1.19)vs(0.73±0.61)，P<0.01。而假手术组左侧卵巢与实验组右侧卵巢相比无明显变化(P>0.05)。

5iNOS在兔卵巢组织中的表达实验组卵巢均有iNOS程度不等表达，随时间进展，72h组表达达高峰，96h下降。见表2。

讨论

附件扭转(AT)是妇科急诊手术第五大常见病因，发病率为2.7%[5]。附件扭转多发生于青春期女孩及育龄妇女，且扭转的卵巢病变往往为良性，甚至扭转的卵巢本身并无病变，手术切除造成器官及相应功能损失是令人遗憾的。附件扭转对卵巢形态学影响，AT发生后卵巢静脉内血液回流首先受阻，卵巢静脉内易形成血栓。有研究表明附件缺血-出血性的蓝黑色外观是静脉、淋巴瘀滞的结果而不是坏疽[3]，扭转附件的颜色、大小、水肿程度通常并不能反映卵巢组织真实的损伤情况，因此附件扭转后如何判断卵巢是否能够有效保留一直是人们研究的焦点。有研究表明[6-7]卵巢充血是继静脉瘀滞后造成

附件缺血坏死外观的第二个原因。本实验中实验组显示附件扭转发生后卵巢的颜色与各自缺血时间呈逐渐递增关系，72h损伤达高峰，组织病理学评分最高。而假手术组及右侧卵巢标本细胞结构完整、清晰，仅个别见轻度水肿及少量炎性反应，卵巢随着扭转时间延长光镜下见组织内炎性细胞浸润、腺细胞结构损坏和局灶性坏死增多，表明附件扭转后卵巢的形态学改变具有时间依从性。

iNOS蛋白在组织中的表达，一氧化氮(nitricoxide，NO)作为第二信使和神经递质，是细胞间信息传递的主要调节因子，也是介导细胞免疫和细胞毒性反应的主要物质，参与机体多种生理和病理过程。内源性一氧化氮是由一氧化氮合成酶(induciblenitricoxidesynthase，iNOS)催化L-精氨酸胍基末端上的氮氧化而成。人体内有3种不同形式的同工酶即神经型NOS(nNOS)、内皮型NOS(eNOS)和诱导型NOS(iNOS)，诱导型NOS(iNOS)在创伤、休克等病理状态下表达明显增高，以致NO过量生成，可与超氧阴离子反应生成更具氧化活性的过氧亚硝酸盐，加剧组织灌注障碍和损伤。本实验发现卵巢扭转发生时iNOS蛋白在组织中的表达水平呈显著性升高，AT组卵巢均有iNOS程度不等表达，随时间进展，72h组表达达高峰，96h下降。这表明兔附件扭转后造成卵巢缺血，卵巢组织产生了脂质过氧化反应，因此导致了氧化性损伤，其变化与扭转时间有关，且与扭转后卵巢局部病理组织变化一致。综合兔附件扭转后卵巢的肉眼所见、病理组织学观察和iNOS在兔卵巢组织中的表达初步认为附件扭转72h后卵巢发生不可逆改变、再灌注损伤加剧，是临床处理附件扭转并保留卵巢的时间临界点。