放射性皮炎的病理学护理探讨范文

本文作者：胡艳倪晨易华陈锐深单位：湖北省荆州市第一人民医院广州中医药大学新药研究开发中心广州中医药大学病理教研室广州中医药大学第一附属医院

头颈部肿瘤是常见恶性肿瘤之一，其主要的治疗手段以放射治疗为主，而放射性皮肤损伤在头颈部患者放疗过程中几乎不可避免。中药金虎膏由4味中药所组成，具有清热解毒、祛腐生肌之效，系导师陈锐深教授利用中药外治放射性皮炎的经验总结，具有促进皮肤愈合的作用。本研究观察了金虎膏干预放射性皮肤损伤动物模型，进一步探讨其预防放射性皮炎的病理学机制。

1材料与方法

1．1动物SD大鼠40只，雌性，体质量180～220g，SPF级。由广州中医药大学实验动物中心提供。

1．2药物及制备中药金虎膏由金银花、虎杖、甘草、芦荟组成，由广州中医药大学新药研究开发中心制备成膏剂后分装备用。其制备工艺流程:①复方醇提工艺金银花470g，虎杖470g，甘草235g，共1175g生药，用8倍量70%乙醇回流提取2次，每次1．5h，过滤，合并提取液，50℃减压浓缩至3000ml。相当于2g生药/g稠膏，冷却备用。②芦荟汁的制备将芦荟去皮，榨汁，纱布滤过，50℃减压浓缩至原体积的一半，冷却至室温，4℃冰箱保存备用。③成型工艺取聚乙二醇－400580g，聚乙二醇－4000300g，水浴熔融，冷却凝固至室温;常温搅拌均匀后，加入稠膏44g，芦荟汁105ml、苯甲酸钠3．5g，再次搅拌均匀，冷却至室温呈凝固状，常温密封保藏。

1．3放射性皮炎模型建立大鼠用硫化钡进行左后肢照射野脱毛，1d后用1%戊巴比妥钠35mg/kg腹腔注射麻醉，将其固定在自制大鼠台上，照射面积为2．0cm×2．0cm，身体其他部分用铅板屏蔽，直线加速器电子线6MeV单次照射，剂量率为200cGy/min，吸收剂量为40Gy。照射后送回动物室统一饲养。

1．4分组及给药大鼠经照射后随机分为4组，治疗组、对照组、模型组和正常组，每组10只。治疗组大鼠左后肢皮肤予以生理盐水清创后，外涂金虎膏;对照组大鼠左后肢皮肤予以生理盐水清创后，外涂比亚芬;模型组大鼠左后肢皮肤单纯予以生理盐水清创，1次/d，给药30d，正常组大鼠不予以造模及给药。

1．5病理HE染色照射后第14天、第30天每组各取大鼠5只，颈椎脱臼处死，切取左后肢照射野皮肤，经10%甲醛溶液中固定24h后常规石蜡包埋，4μm厚连续切片，常规苏木素－伊红染色，封片，光镜观察。

1．6透射电镜制备于照射后第14天、第30天每组各取大鼠5只，颈椎脱臼处死，切取左后肢照射野皮肤，切成1mm3大小的组织块，立即置于4%戊二醛中固定，按常规制成超薄切片，进行透射电镜观察大鼠皮肤超微结构的改变。

1．7统计学分析采用统计软件SPSS13．0处理。

2结果

2．1大鼠一般情况本次实验在造模过程中大鼠死亡1只(麻醉意外)，其余大鼠造模成功，并全部存活至实验结束。实验7d后3组大鼠均出现活动少，进食减少，10d后被照射部位出现明显脱毛，模型组大鼠体型小于治疗组和对照组，治疗组脱毛现象、活动力优于模型组大鼠。照射10d后，模型组大鼠被照射皮肤出现红肿，红斑形成;治疗组、对照组皮肤损伤情况较模型组轻;照射20d后，模型组大鼠被照射皮肤出现大面积片状红斑、溃烂、结痂、皮肤局部增厚;治疗组和对照组皮肤损伤情况较模型组轻，红斑少、破溃较轻;照射30d后，模型组大鼠被照射皮肤呈现片状红斑、溃烂、水疱、增厚、失去光泽与弹性，老化明显;治疗组和对照组皮肤损伤情况较模型组轻，红斑少、破溃轻、水疱数量少、皮肤增厚不明显，创面愈合时间明显缩短，形成瘢痕。

两组大鼠皮肤反应发生率为100%，说明放射性皮炎动物模型成功。但皮肤反应发生的严重程度上，3组相比较，统计学上无显著性差异(P＞0．05)，但模型组出现Ⅳ级放射性皮炎反应2例，对照组出现1例，治疗组严重程度低于模型组，说明金虎膏能在一定程度上预防放射性皮肤反应的发生。见表1。

2．2大鼠皮肤病理组织学检查

2．2．1光镜观察照射14d后，三组均出现较明显病理变化，部分毛囊上皮破坏，脱落伴糜烂，大量炎细胞浸润。

照射30d后，治疗组和对照组创面部分已修复，光镜下见正常皮肤结构，其余皮损部位见毛囊上皮破坏，减少至消失，表皮细胞变性坏死，脱落伴糜烂，可见纤维母细胞、胶原纤维增生。模型组创面皮损明显，表皮层及真皮浅层组织坏死，真皮内水肿，毛细血管扩张、出血、广泛中性粒细胞浸润。

3组对比发现照射14d，3组没有明显病理变化差异;照射30d后，治疗组与对照组均可见部分修复创面，纤维母细胞、胶原纤维增生，而模型组创面皮损明显，表皮与真皮层组织坏死明显，大量炎细胞浸润，说明金虎膏与比亚芬均能加速创面的修复，促进伤口愈合。

2．2．2透射电镜超微结构的观察正常组大鼠皮肤表皮细胞模完整，桥粒清晰，线粒体等细胞器结构完整，核模均匀，核仁清晰;基底膜密度均匀，连续性好，真皮中胶原纤维清晰，纤维母细胞结构完整，粗面内质网呈扁囊状，真皮中毛细血管内皮完整。

照射14d后，治疗组可见部分毛囊上皮细胞，成纤维细胞内线粒体嵴变短减少，个别线粒体轻微空化，内质网轻度扩张;对照组成纤维细胞内见少数线粒体，稍空化形成，毛细血管管腔狭窄，内皮细胞肿胀，核固缩;模型组可见部分毛发及毛囊根部，成纤维细胞内线粒体排列不规则，出现轻度空化，粗面内质网轻度扩张;细胞出现调亡。

照射30d后，治疗组毛囊基本消失，成纤维细胞内见少数线粒体，排列不规则，甚至消失出现空泡，细胞核调亡，核固缩，细胞间隙明显增宽，大量胶原纤维增生;对照组毛囊基本消失，可见少量细胞及血管，成纤维细胞内见少数线粒体，明显出现空泡，内质网肿胀明显，细胞间隙明显增宽，可见胶原纤维增生;模型组毛囊基本消失，成纤维细胞内见少数线粒体，呈空泡样变，内质网肿胀明显，细胞间隙明显增宽，可见胶原纤维增生。

3组比较发现皮肤出现放射性损伤后，毛囊基本消失，真皮层中结缔组织和胶原纤维增生，达到愈合，这说明金虎膏能够对损伤皮肤进行修复，促进胶原蛋白合成，从而使伤口结痂愈合。

2．3安全性评价金虎膏应用时对大鼠的行为活动、皮毛光泽度、饮食、体质量等均无影响;在30d观察无任何急性、毒性反应，无大鼠死亡。表明金虎膏对大鼠完整皮肤和破损皮肤均不产生任何急性毒性反应。

3讨论

放射性皮炎是由于各种电离辐射包括X线以及放射线同位素照射皮肤引起的炎症性损害。据相关报道，皮肤接受照射3～10Gy时出现红斑，10～12Gy时出现干性皮炎，12～25Gy时出现湿性皮炎。皮肤接受高能量的物理放射线，直接损伤人体的表皮细胞DNA分子，使其氢链断裂，单链和双链断裂及形成交叉链;连续放疗，使断裂的细胞链得不到修复而形成轻度局部疼痛，重者表皮红肿、水泡、感染溃烂，甚至终止放疗，影响疗效。

祖国医学认为放射性皮炎属烧伤范畴，又称“烫火伤”“汤泼火伤”“烫火疮”，是一种“火热毒邪”，侵入人体后起病急，传变快，热象偏重，易动血，伤津耗液，损伤人体阴液，引起热蕴肌肤，而致肌肤的灼热疼痛、脱屑、红肿、溃疡，血热而致红斑，血瘀而致色素沉着，组织纤维化、僵硬，气血凝滞，经络闭阻而致局部的刺痛。“热、毒、瘀”邪贯穿放射性皮肤软组织损伤的始终。所以，放射性皮肤软组织损伤的治疗以“清热解毒、软坚止痛、活血化瘀、祛腐生新”为法则，减少致病因子的反复侵犯，促进创面的快速愈合。

各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的变更。由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤的影响是隐匿和蓄积的。损害发生的迟早及轻重与放射性的性质、剂量及患者的个体差异有关。

本实验光镜观察发现大鼠被照射14d，3组没有明显病理变化差异;照射30d后，治疗组与对照组均可见部分修复创面，纤维母细胞、胶原纤维增生，而模型组创面皮损明显，表皮与真皮层组织坏死明显，大量炎细胞浸润，说明金虎膏与比亚芬均能加速创面的修复，促进伤口愈合。线粒体是细胞生物氧化产生能量的重要场所，细胞生命活动所需能量约有95%来自线粒体，对各种有害因子都十分敏感，是最早发生形态改变的细胞器之一［1］。胶原纤维在真皮结缔组织中含量最为丰富，约占真皮体积的18%～30%。在真皮中部和下部，胶原聚成走向几乎与皮面平行的粗大纤维束，相互交织成网，在一个水平面上向各个方向延伸，而在真皮下部，胶原束最粗。胶原纤维由许多原纤维组成，原纤维平行排列，组成粗细不等的胶原纤维，形成纵横交错的胶原束［2］。

本实验中发现照射30d后，治疗组毛囊基本消失，成纤维细胞内见少数线粒体，排列不规则，甚至消失出现空泡，细胞核调亡，核固缩，细胞间隙明显增宽，大量胶原纤维增生;对照组毛囊基本消失，可见少量细胞及血管，成纤维细胞内见少数线粒体，明显出现空泡，内质网肿胀明显，细胞间隙明显增宽，可见胶原纤维增生;模型组毛囊基本消失，成纤维细胞内见少数线粒体，呈空泡样变，内质网肿胀明显，细胞间隙明显增宽，可见胶原纤维增生。3组比较发现皮肤出现放射性损伤后，毛囊基本消失，真皮层中结缔组织和胶原纤维增生，达到愈合，这说明金虎膏能够延缓细胞中线粒体的空化，促进胶原纤维形成，对损伤皮肤进行修复，从而使伤口结痂愈合。中药金虎膏由芦荟、虎杖、金银花、甘草四味组成，为陈锐深教授利用中药外治放射性皮炎的经验总结。芦荟为百合科植物，味苦，性寒，具有清热解毒作用，现代常用于促进伤口愈合、美容;虎杖在《本草纲目》中记载其苦味性寒，归肝肺、胆经，具利湿退黄、清热解毒、祛痰止咳、活血散瘀、通络止痛等作用，在外科临床上常用来治疗烧伤、烫伤;金银花其性味甘寒，具有解毒散痈、清热凉血之功效;甘草味甘性平，有益气补中，祛痰止咳，清热解毒，缓急止痛，调和诸药之效。方中虎杖为君药，清热解毒，活血散瘀止痛，芦荟祛腐生肌，金银花散痈凉血，甘草亦清热解毒，缓急止痛，调和诸药，制成膏剂外敷共奏缓急止痛，清热解毒，祛腐生肌之效。本实验从病理学机制角度发现金虎膏能够在高能电子线造成的皮肤损伤创面愈合过程中起重要作用，促进创面愈合，值得在临床工作中推广。