IgA肾病的临床病理护理调查范文

本文作者：黄建萍都娟单位：北京军区总医院附属八一儿童医院肾病免疫科

IgA肾病(IgAnephropathy，IgAN)为一种免疫病理诊断，是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白伴补体C3呈颗粒状沉积于肾小球系膜区的临床病理综合征，它属于一种特殊类型的肾小球肾炎，占原发性肾小球疾病的26%～34%［1］，该疾病多发于儿童和青年，男女比例约为2：1，起病前多有上呼吸道感染等诱因，临床表现多种多样，以发作性肉眼血尿和(或)持续性镜下血尿最为常见，可伴蛋白尿。部分患儿表现为肾病综合征、急性肾炎综合征，甚至急进性肾炎综合征，可并高血压及肾功能减退。现对近年来IgAN临床和病理方面的新进展进行综述，以加深临床医师对该病的认识。

1临床研究进展

1．1临床分型参照2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的儿童常见肾脏疾病诊治循证指南，建议将我国儿童原发性IgAN临床表现分为以下7种类型［2］:(1)孤立性血尿型;(2)孤立性蛋白尿型(24h尿蛋白定量＜50mg•kg－1);(3)血尿和蛋白尿型;(4)急性肾炎型;(5)肾病综合征型;(6)急进性肾炎型;(7)慢性肾炎型。

1．2临床特点

1．2．1血尿发作性肉眼血尿是IgAN的首发及突出表现，多在呼吸道感染后出现，感染控制后肉眼血尿消失；但也有部分患儿表现为单纯镜下血尿，夏正坤等［3］对256例IgAN患儿［年龄(9．6±2．7)岁］的研究显示，孤立性血尿型134例，占53．2%。其中肉眼血尿53例，镜下血尿81例。目前普遍认为发作性肉眼血尿患儿的预后好于表现为镜下血尿的患儿［4］，可能是由于患儿家长早期予以重视，及早进行肾活检并进行干预有关。如Wakai等［5］对日本2269例IgAN的研究显示:轻微血尿(RBC1～29个/HP)与终末期肾病(ESRD)的相关性明显高于严重血尿(RBC≥30个/HP)，且与年龄无关，其中7aESRD的累积发病率:轻微血尿为14．7%，而严重血尿只为7.9%;Glassock［6］认为持续镜下血尿时间超过6个月是IgAN临床和病理的危险因素;蔡勇等［7］报道单纯镜下血尿与发作性肉眼血尿IgAN患者比较，其肾脏的病理分级无明显差别，提示单纯镜下血尿者肾脏病理严重程度并不轻于发作性肉眼血尿者，血尿严重程度与病理严重程度不呈正相关，单纯镜下血尿者也应尽早进行肾活检，以明确肾损害的程度，及时进行干预，延缓疾病发展。

1．2．2蛋白尿多项研究证实，蛋白尿是影响IgAN预后的独立危险因素。有学者对58例单纯蛋白尿与蛋白尿伴血尿的成人IgAN患者进行分析发现，与反复发作性肉眼血尿患者比较，临床表现以单纯蛋白尿为主的患者高血压发生率、尿蛋白定量、血肌酐水平均较高，病理分级也较重，预后较差［8］。Reich等［9］也发现24h尿蛋白定量的下降为预后的良好指标。此外，尿蛋白的组成也和预后有关，吴杰等［10］对143例原发性IgAN患者尿蛋白成分进行研究，显示α1-微球蛋白(α1-MG)随着临床及病理各项指标加重均明显升高，因此，尿α1-MG明显升高提示预后不良。此外，Peters等［11］对IgAN患者随访分析中发现尿肾损伤因子-1(KIM-1)和嗜中性粒细胞相关明胶酶蛋白(NGAL)升高是IgAN发展为ESRD的危险因素。此外，Xu等［12］对IgAN产生蛋白尿的机制进行研究，发现伴蛋白尿的IgAN患者中存在足细胞损伤，表现为足细胞周期调节蛋白、结构蛋白的改变，足突融合及足细胞数目减少。

1．2．3高血压IgAN是实质性高血压的重要原因之一。石咏军等［13］对507例肾功能正常的IgAN患者高血压特点进行研究，结果显示IgAN患者中高血压的发生率为35．6%。Seeman等［14］对28例IgAN患儿进行动态血压监测，发现54%的患儿有高血压，平均动态血压的数值晚上高于白天，IgAN病理分型为Ⅲ～Ⅳ型的患儿高血压的发生率高于病理分型为Ⅰ～Ⅱ型患儿(67%vs38%)，但二者无统计学差异(P=0．13)。近年来，肾血管病变越来越受到重视，大量研究发现，IgAN患者中小动脉壁增厚是影响IgAN患者高血压发生的独立危险因素。Wu等［15］研究发现，与非IgAN患者相比，IgAN患者高血压的发生率较高，发病年龄较轻(＜35岁)，肾损害程度较重，高血压可引起小动脉性肾硬化，而肾血管病变又会促进高血压的发展。

1．2．4肾功能不全胡振伟等［16］对成人IgAN研究发现，临床表现为慢性肾小球肾炎和急进性肾炎的IgAN，其病理类型较差，易伴肾功能不全，建议该类患者早期进行肾活检。在儿童中，慢性肾功能不全少见，急性肾功能不全(ARI)在临床表现为肉眼血尿的IgAN患儿较常见［15］，成人资料显示表现为肉眼血尿的IgAN发生ARI后，约25%的患儿肾功能不能恢复至基础水平［17］。

2病理研究进展

2．1病理分型参照2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的儿童常见肾脏疾病诊治循证指南，推荐其为现阶段我国儿童原发性IgAN病理分级参照标准［2］:Ⅰ级:绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽(节段)伴/不伴细胞增殖;Ⅱ级:50%以下肾小球局灶节段性系膜增殖或硬化，罕见小的新月体;Ⅲ级:轻至中度弥散性系膜细胞增殖和系膜基质增宽，偶见小新月体和球囊黏连;Ⅳ级:重度弥散性系膜细胞增殖和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(＜45%);Ⅴ级:病变性质类似Ⅳ级，但更严重的是，＞45%肾小球伴新月体形成。2009年国际肾脏学会提出了牛津分型［18］系统，此方法包含4个参数，即系膜增殖程度评分、节段性肾小球硬化、毛细血管内增殖和肾小管萎缩或间质纤维化，这4种病变是评价IgAN预后的独立危险因素。相比较而言，牛津分型能够更清楚客观地判断肾脏损害程度。在儿童IgAN中，虽然系膜增生及毛细血管内增生常见，而肾小球硬化和肾小管间质病变少见，但与成人比较，牛津分型在预测肾功能及IgAN的肾脏存活率方面是无差异的，因此，该分型同样适合于儿童IgAN。

2．2肾小管间质病变近几年随着大量研究的深入，人们认识到肾间质血管病变、肾间质纤维化、系膜增殖、肾小球硬化、间质炎性细胞浸润相互关联，相互促进。文献报道，IgAN肾间质血管病变、肾小球病变和肾小管间质损害存在直接关系，且互为因果，三者之间形成相互促进的恶性循环，导致ESRD出现［19］。研究表明，随着肾小管间质病变程度加重，蛋白尿、肌酐等反映肾功能的临床指标也加重［20］。肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化均为不可逆性病变，失去治疗价值，但肾小管间质炎性反应则为急性病变，对糖皮质激素治疗有反应，为可逆性病变，正如Myllymki等［21］报道，肾小管间质炎性反应的严重程度及肾小管间质CD3+T细胞浸润是影响IgAN预后的危险因素，糖皮质激素可抑制其炎性反应，改善其预后。

2．3新月体形成与IgANBitencourt等［22］的随访研究发现伴新月体形成的IgAN与血肌酐升高、蛋白尿增加和发生高血压的概率高有关。Bazzi等［23］对病理类型表现为新月体型的IgAN患者研究发现，与无新月体形成的IgAN比较，细胞性新月体百分比和肌酐水平无相关性，疾病进展的危险性无明显差别，其原因是细胞性新月体反映毛细血管襻的急性损伤，是可逆性损伤，治疗反应相对好，而纤维性新月体代表着不可逆性损伤，治疗反应较差，因此，在细胞性新月体期应积极治疗，可改善预后。

2．4免疫球蛋白沉积有学者认为系膜区仅有IgA沉积者预后好，有IgG和(或)IgM沉积者其肾脏损害程度及预后较差。Tissandié等［24］研究发现，系膜区IgG沉积是肾功能不全的独立危险因素，推测可能是IgG易与糖基化缺陷的IgA1形成复合物，其共同激活系膜细胞，促进其产生炎性反应，加重肾脏损害。但是，更多资料显示IgAN预后和系膜区免疫沉积种类(IgG、IgM、C3)无关。国外学者研究发现，系膜区C4d的沉积为预后不良的危险因素，系膜区C4d沉积为补体的凝集素旁路途径活化的标志，而后者则会加重肾脏损害［25］。

虽然IgAN曾被认为是一种良性疾病，但一些长期随访研究表明该病是引起肾衰竭的较常见原因，有成人资料显示，25%～30%发病者20～25a出现ESRD［26］，而儿童资料显示约15%的患儿10a内出现ESRD［22］，需要进行长期的肾脏替代治疗，严重影响了患者的健康，故对于IgAN患者早期行肾活检非常重要，可了解其病理类型及肾损害程度，并结合临床表现制定个体化的治疗方案进行积极干预，保护其肾功能。