细胞移植治疗病毒感染患者护理研究范文

摘要：目的总结异基因造血干细胞移植治疗成人慢性活动性EB病毒感染的护理经验。方法回顾性分析7例成人慢性活动性EB病毒感染患者异基因造血干细胞移植的治疗及护理方法。结果5例患者获得完全缓解，2例死亡。结论慢性活动性EB病毒感染患者病情严重，治疗难度大且预后不佳，异基因造血干细胞移植可改善患者预后。做好患者治疗期间的情绪管理、症状管理及并发症防护是护理的关键。

关键词：EB病毒感染；异基因造血干细胞移植；移植相关血栓性微血管病；移植物抗宿主病；护理

慢性活动性EB病毒感染（ChronicActiveEp－stein－BarrVirusInfection，CAEBV）是由EB病毒持续性感染引起的一种严重的可致死性疾病，其疾病活动期主要表现为长期或反复发热，肝功能不良、黄疸及皮疹，肝脾淋巴结大等传染性单核细胞增多症样表现［1］。CAEBV可以转化为自然杀伤（NaturalKil－ler，NK）／T细胞淋巴瘤、EBV相关噬血细胞综合征（HemophagocyticlLymphoidHistocytosis，HLH）、白血病等血液恶性疾病［2］。目前认为，造血干细胞移植为根治CAEBV的手段之一。我院血液内科首次将异基因造血干细胞移植（allo－HSCT）用于治疗成人CAEBV患者，2018年1～12月共开展7例，护理报告如下。

1临床资料

1．1一般资料

7例中，男5例，女2例；年龄15～43岁，中位年龄28岁。外周血全血EBVDNA载量为（4．28×103）～（9．66×106）copy／mL，中位数为6．51×104copy／mL。NK细胞活力3．27％～26．31％，均低于正常值。基因检测，1例LYST及PRF1错义突变，1例LYST基因突变，1例ZAP70、FLT3、CD247和TYK2基因突变，4例为阴性。受累器官表现为：淋巴结、骨髓、肝脏各4例，中枢、脾脏、肺各1例。

1．2治疗方法

2例为中华骨髓库全相合无关供者allo－HSCT，5例为单倍体造血干细胞移植（Haplo－SCT），5例Haplo－SCT中HLA5／10相合2例，6／10相合2例，7／10相合1例。Haplo－SCT供者进行骨髓采集＋外周血造血干细胞采集，全相合无关供者进行外周血造血干细胞采集，采集目标需达到单个核细胞数（MNC）计数＞5×108／kg，CD34＋计数达到2×108／kg。7例患者于d1d开始回输造血干细胞，其中5例Haplo－SCT患者于d1d先回输自体骨髓血，于回输外周血造血干细胞，2例无关供者allo－HSCT患者于d2d回输外周血造血干细胞，7例患者回输MNC计数（12．18～22．07）×108／kg，CD34＋计数（3．38～7．56）×108／kg。本组7例均采用联合用药预防移植物抗宿主病（GVHD），环孢素（CsA）＋甲氨蝶呤（MTX）＋吗替麦考酚酯（MMF），在预处理方案中的后2～4d使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）2．5mg／（kg•d），持续8～12h静脉滴注。加用激素、抗CD25单抗和（或）将CsA更换为他克莫司（FKS06）治疗Ⅱ度及以上急性移植物抗宿主病（aGVHD）。

1．3结果

7例患者白细胞植活时间为12～21d，中位时间13d。移植后1个月行短串重复序列检测（STR）显示完全转变为供者的基因型。追踪随访至2018年12月，5例获得完全缓解（CR）2～12个月，中位时间为5．2个月；2例因GVHD及感染死亡。7例患者均在移植后出现程度不等的并发症。其中植入综合征1例，机化性肺炎1例，出血性膀胱炎1例，巨细胞病毒血症2例，肺部感染3例，移植相关血栓性微血管病（TA－TMA）3例，aGVHD5例，慢性移植物抗宿主病（cGVHD）4例。其中，aGVHDⅣ度1例，累及肝脏及肠道；Ⅲ度1例，累及皮肤、肝脏和肠道；Ⅱ度2例，累及皮肤和肝脏；Ⅰ度1例，累及皮肤；cGVHD4例主要累及皮肤、肝脏和肺。

2护理

2．1情绪管理

CAEBV总体转归不良，在其疾病进展及进行allo－HSCT治疗期间均有可能出现严重且致命的并发症，加上总体的治疗费用高昂和疗效的不确定性都成为CAEBV患者焦虑／抑郁等不良情绪的原因。我科高度重视患者的心理状况，采用焦虑自评量表和抑郁自评量表对患者进行测评。患者入仓时即开始测评，以后每周测评1次，按评价结果的轻度、中度、重度等级进行系统干预。本组7例患者中，中度焦虑5例，重度焦虑2例，轻度抑郁4例，重度抑郁3例。中、重度抑郁患者申请神经内科医生会诊，予以药物治疗干预，在此基础上，责任护士与心理咨询师共同对患者进行访谈，了解其需求，积极联络其家庭及社会支持系统共同给予支持帮助，满足患者的各种心理需求。7例患者在治疗期间不良心理状态均得到有效缓解。

2．2动态监测各项指标

①EBV相关淋巴增殖性疾病在HSCT后容易出现，且病死率高，患者自身的EBV因为预处理方案中的免疫抑制剂可重新激活，供者体内感染的EBV也可能在此时活化［3］，因此供者在健康体检时需要提醒医生检测EBVDNA载量，预防患者植入后EBV的活化。责任护士需了解患者在HSCT后EBVDNA载量，长期监测EBV病毒活动情况，有助于及时治疗及改善预后。②遵医嘱每日监测血常规，每周监测血生化等指标，发现异常做好交班及医护沟通，并做好早期预防干预。③患者出仓后继续规律监测各项血液指标，根据患者情况加做影像学、骨髓穿刺、腰椎穿刺、流式细胞学、液体活检等检查，以了解疾病缓解状态，及时评估移植疗效。

2．3症状管理

预处理期间使用的细胞毒性药物不可避免地会损伤正常细胞、组织及器官，口腔黏膜炎、肛周感染及恶心呕吐是移植期间常见的症状。移植中及移植后对患者动态评估并积极管理患者各种症状。①使用WHO口腔黏膜炎评估量表进行口腔黏膜炎分级评估，本组7例患者中有3例出现Ⅱ度口腔黏膜炎，3例为Ⅲ度，1例为Ⅳ度，通过集束化措施落实，7例患者中除2例死亡外，5例均在出院前全部治愈。②使用WHO肛周感染程度分级评估量表进行评估，指导患者保持良好的卫生习惯，使用柔软厕纸，穿棉质内衣裤，保持大便通畅，腹泻时使用鞣酸软膏、赛肤润、氧化锌等保护肛周皮肤。通过每日的监测管理，根据不同级别予以相应的处理措施及健康教育。7例中有3例出现Ⅱ度肛周感染，其中2例伴有外痔感染，在肛周皮肤落实清洁消毒的基础上，使用痔疮膏、痔疮栓涂搽外痔，红肿处使用红霉素软膏、百多邦、美宝、抗菌敷料等处理，肛周感染情况逐渐好转。③预处理方案中的细胞毒性药物很多都属于中度、高度催吐风险的药物，采用WHO恶心、呕吐分级标准对7例患者每班次评估，建立不同级别的药物及环境、饮食和心理干预措施，移植护士充分发挥能动性，将评估结果及时与医生沟通反馈，及时用药处理及干预，患者恶心、呕吐发生率及发生级别得到有效控制。

2．4预防感染

CAEBV患者因为allo－HSCT的预处理阶段使免疫功能受到抑制，是发生感染的主要原因。①保证层流病房的洁净，工作人员严格遵守无菌原则。②患者的饭菜和饮料必须新鲜，烹熟后再经微波炉消毒后食用，不可过烫或过冷，餐具每次也同时消毒。③遵医嘱合理使用各种抗生素，监测体温的变化，及时抽取血培养，每周检测血浆中的巨细胞病毒DNA（CMV－DNA）和尿CMV－DNA快速培养。④每周对患者进行鼻前庭、口咽部、肛周、会阴、深静脉置管处的细菌培养，以便及时发现问题，给予必要措施。⑤保持层流病房环境安静、舒适、空气新鲜、温度18～20℃，湿度60％左右。给予充分的水分以保证呼吸道黏膜湿润。7例患者均在移植中和移植后出现不同程度的感染，其中有3例出现肺部感染、GVHD等并发症。

2．5并发症护理

CAEBV进展快、病死率高，在疾病诊断初期尽早进行HSCT是有效的治疗方法。但是HSCT也有诸多潜在风险，尤其以器官移植相关并发症的风险为高［4］。本组7例患者在移植后出现程度不等的并发症，尤其以TA－TMA及GVHD程度最重，与其预后关系密切。

2．5．1TA－TMA护理本组有3例患者出现TA－TMA，时间为移植后2～11个月，其中2例死亡，1例治疗后好转。TA－TMA主要见于allo－HSCT，由于HLA不完全相合，Haplo－SCT的患者更容易出现，TA－TMA一般出现在移植后7～365d，病死率可高达80％［5］。①迅速减停免疫抑制剂是TA－TMA的治疗首选原则［6］。本组有3例出现不同程度的皮肤巩膜黄染，双下肢皮肤淤点淤斑，胆红素升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高，Coombs试验（－），血小板下降，外周血涂片可见红细胞碎片。TA－TMA确诊后遵医嘱立即停用环孢素及他克莫司，加用抗CD20单抗及激素预防GVHD。CsA在停止使用24～48h后病情仍未好转者立即进行血浆置换以清除患者体内抗AD－AMTS－13抗体及ULVWF多聚体，输注新鲜冰冻血浆补充患者体内ADAMTS－13的不足。3例出现TA－TMA的患者中1例因经费原因放弃治疗，2例使用上述治疗方法，连续进行血浆置换4d，其中1例获得明显治疗效果。②由于血小板减少，TA－TMA患者可出现胃肠道出血，泌尿系统出血，眼底出血，颅内出血等情况。注意观察患者头痛头昏，意识障碍，神志模糊等神经系统异常情况；有无蛋白尿，镜下血尿，甚至急性肾衰竭的情况。严密观察患者发热情况。3例中有1例出现幻觉、胡言乱语、烦躁不安及抽搐，最终因消化道出血及血压下降，抢救无效而死亡。③评估TMA严重程度的唯一关键指标是LDH［7］，其数值的高低与患者的溶血程度及临床病程呈正相关［8］。本组3例TA－TMA患者均有不同程度的乳酸脱氧酶（LDH）升高，LDH最高值达到450U／L。严密动态监测患者LDH，根据数值情况随时调整治疗方案并进行风险防范。

2．5．2GVHD护理本组出现aGVHD5例，cGVHD4例，均不同程度地累及了皮肤、肝脏、肠道和肺。①皮疹、瘙痒常常是皮肤GVHD时最早出现的症状。在HSCT后1周左右注意观察患者面部、颈部、耳后、手掌、脚底等部位有无红色皮疹及斑丘疹［9］。嘱患者勿抓挠，瘙痒严重时给予鱼炉洗剂和抗过敏膏药涂搽；保持床单元清洁，做好皮肤的清洁消毒。②aGVHD是肝脏cGVHD的独立危险因素［10］，肝脏cGVHD的诊断根据NIH专家共识，血清胆红素、碱性磷酸酶（ALP）高于正常上限值2倍，天冬氨酸氨基转移酶（AST）或丙氨酸氨基转氨酶（ALT）高于正常上限值2倍。患者在HSCT后如果出现皮肤、巩膜黄染，并伴有食欲不振及恶心等情况及时检测肝功能，并遵医嘱调整用药。③肠道是GVHD最容易累及的器官，尤其是一旦出现Ⅳ级肠道aGVHD，患者病死率极高。研究结果发现，Bu／Cy预处理方案与Haplo－SCT的肠道aGVHD发生有关，Bu及Cy引起患者胃肠道反应及消化道黏膜炎，细胞因子释放诱发肠道aGVHD［11］。本组中有2例出现肠道aGVHD，1例移植后30d发生Ⅲ级肠道aGVHD，1例移植后32d发生Ⅳ级肠道aGVHD并于移植后2．2个月死亡。2例患者在移植后30～32d出现水样腹泻，腹泻量约1600～2500mL／d，伴里急后重，给予抗细菌、病毒、真菌及支持对症处理，患者症状无缓解并出现腹痛及血便。密切观察患者腹泻的次数及量，准确记录24h大便总量，尤其注意大便的颜色及性状，必要时予以肠镜检查。注意观察患者腹痛情况，可使用镇痛药物缓解患者疼痛。并注意观察有无肠梗阻的发生及皮肤弹性等情况，避免患者出现脱水、电解质紊乱及休克情况。准确记录出入水量，严密监测生命体征，每日测量体质量，听诊肠鸣音，检测大便常规及血电解质的变化［12］。④骨髓抑制期间感染发生率高，感染与GVHD密切相关。严密监测患者体温及血常规的变化，及时给予粒细胞集落细胞刺激因子、输血等支持治疗，落实全环境保护，做好肠道管理。

3小结

CAEBV是极为少见但又可危及生命的疾病，患者临床表现多样且严重，尤其是成人型恶化程度较儿童型更为严重［13］。CAEBV治疗难度大且预后往往不佳，常伴有心、肝、肾等多脏器损害，本组7例患者在移植前均有不同程度的器官受累表现。充分认识CAEBV的临床特征，对其早期诊断、及时采用合理治疗与适时选择造血干细胞移植非常重要。allo－HSCT预处理方案的毒性会导致患者出现不同程度的症状及多脏器功能损害，术后发生并发症的风险大、危险度高，因此需在患者病情尚未出现恶性进展时尽早行allo－HSCT。治疗期间严密观察病情，动态监测各项医疗及护理指标，及时判断患者疾病进展及治疗效果，并给予更多的心理支持与帮助，落实心理状态评估及情绪管理措施，让患者充满信心面对疾病，帮助其改善预后。

作者：徐丽 陈琳 丁迎春 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院