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新型布尼亚病毒感染临床研究

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以发热伴血小板减少为主要表现的新发感染性疾病,少数重症患者因多脏器损害救治无效死亡,该类疾病被定义为发热伴血小板减少综合征(SFTS),并证实新布尼亚病毒是其病原体。2011年6月我科确诊了浙江省首例新型布尼亚病毒感染引起的SFTS病例,现将笔者遇到的1例新型布尼亚病毒感染并发房室传导阻滞的情况,报道如下:

1病历摘要

患者男,65岁,台州临海人,发病前一直在山林中务农,但无蜱虫叮咬史,否认既往高血压病、糖尿病病史。2016年6月10日出现腹泻,解稀水样便数次,伴恶心、呕吐,伴乏力感;次日出现发热,最高体温达39.5℃,热型不规则,无咳嗽、流涕,无头痛、腹痛。6月11日至当地医院就诊,查血常规WBC1.8×109/L,PLT计数72×109/L,大便白细胞++;予利巴韦林、左氧氟沙星治疗,无改善。因“腹泻、呕吐3天,发热2天”于6月13日拟“SFTS”入住我科。入院查体:体温39.1℃,脉搏82次/min,呼吸22次/min,血压127/63mmHg;急性病容,神志清,精神软,浅表淋巴结未及肿大,结膜充血,全身皮肤无出血点;心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未及,神经系统检查无异常。查血常规:WBC(1.2~1.7)×109/L,中性粒细胞0.56,PLT(27~49)×109/L;血浆凝血酶原时间(PT)13.5~14.5s,活化部分凝血活酶时间(APTT)57~74.5s。丙氨酸氨基转移酶(ALT)109U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)212U/L,总胆红素(TBiL)20.8μmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)486U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)68U/L,肌酐(Cr)102μmol/L;脑钠肽(BNP)440pg/ml,心肌肌钙蛋白(TnI)正常。新型布尼亚病毒RNA检测阳性。尿蛋白++;C反应蛋白(CRP)12.2mg/L;降钙素原(PCT)<0.5ng/ml。心脏超声:射血分数(EF)62%,左室舒张功能减退。

心电图:窦性心律,正常心电图,心率65次/min。骨髓穿刺细胞学涂片:粒系、巨核系成熟障碍。血培养、出血热抗体、肥大氏+外斐氏反应、人类免疫缺陷病毒(HIV)等阴性。住院期间予心电监护、氧饱和度监测、吸氧,重组人粒细胞集落刺激因子注射液(吉粒芬)升白细胞、利巴韦林抗病毒,输注血浆、血小板、护肝、护肾、增强免疫、补液等对症支持治疗。6月15日,患者出现胸闷、气促,心电监护提示窦性心律不齐。查体:心率62次/min,两肺可闻及干湿性啰音;床边心电图报告窦性心律不齐,二度Ⅰ型房室传导阻滞。急诊查BNP10712pg/ml,TnI0.88ng/ml,予呋塞米、环磷腺苷葡胺、辅酶Q10等对症治疗,气促缓解,稍感胸闷、乏力。6月17日,患者体温恢复正常,胸闷症状逐渐改善。6月19日胸闷缓解,心电监护提示窦性心律;动态心电图提示窦性心律,偶发房性期前收缩,T波改变,BNP、TnI恢复正常。6月21日,血常规示WBC、PLT恢复正常,肝、肾功能、心肌酶、凝血功能等均逐渐好转,消化道症状明显改善。6月24日病情稳定出院。出院后随访,患者稍有乏力,各项实验室指标均正常,心电图提示窦性心律,无其他后遗症。

2讨论

新型布尼亚病毒感染所致的SFTS是一种新发的自然疫源性疾病,主要表现为发热伴WBC、PLT减少、多器官功能损害,严重可导致死亡;多发于春、夏季节,主要分布在山区和丘陵地带的农村,部分患者发病前有明确的蜱虫叮咬史,并已从发病地区的蜱中分离出该病毒,因此蜱虫叮咬可能是主要传播途径之一。Bao等认为,该病可能通过接触患者的血液或血性分泌物造成人与人间的传播,提示医务人员在诊断和救治患者时应采取必要的个人防护措施。本例为老龄男性,发病于夏季,无蜱虫叮咬及与类似患者密切接触史;但发病前一直在山区务农,故可能存在其他传播方式,如传染源分泌物在空气中形成气溶胶经呼吸道传播,或污染食物经消化道传播等。布尼亚病毒具有泛嗜性,可引起肝、肾、肺、心脏、血液、消化道等脏器受累。

本例表现为急性起病、发热、全身乏力、腹泻、恶心呕吐等消化道症状,凝血功能异常、PLT下降等血液系统损害,Cr上升、尿蛋白阳性等肾脏损害,BNP、TnI、AST、LDH、CK-MB升高、心电图出现二度Ⅰ型房室传导阻滞等心脏损害。新型布尼亚病毒导致心脏损害的发病机制,可能与该病毒直接损害小血管造成广泛性全身小血管受损,使血管通透性增加,导致血浆外渗、组织水肿、循环障碍、出血,使房室结本身及周围充血、出血、水肿、炎症致房室结功能不全,其损害为可逆性;也可能是自主神经功能损害及新型布尼亚病毒直接感染损伤心肌组织,造成各类心脏并发症。新型布尼亚病毒感染临床上以对症支持治疗为主,利巴韦林有抗布尼亚病毒作用,继发或伴发细菌感染者应选择敏感抗菌药物治疗,另WBC明显下降易继发细菌等感染,中性粒细胞严重低下(低于1×109/L),建议使用粒细胞集落刺激因子。本例早期积极使用利巴韦林、粒细胞集落刺激因子,期间输注血浆、营养心肌、减轻心脏负荷、保肝、护肾等对症支持治疗后病情好转出院。多数SFTS患者经对症支持治疗后预后良好,但既往有基础疾病、老年患者、早期出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症、心律失常、心力衰竭等提示预后差。

参考文献

[1]刘洋,黄学勇,杜燕华,等.河南发热伴血小板减少综合征流行区蜱类分布及媒介携带新布尼亚病毒状况调查[J].中华预防医学杂志,2012,46(6):500.

[2]陈华忠,吴伟梯,徐建人,等.浙江省首例蜱叮咬感染新布尼亚病毒诊治分析[J].中华临床感染病杂志,2011,4(4):195.

[3]中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)[J].中华临床感染病杂志,2011,4(4):193.

作者:李阿利;陈晶;燕飞;陈华忠

新型布尼亚病毒感染临床研究责任编辑:冯紫嫣    阅读:人次