卫生局新农合体系规范方案范文

为了进一步规范新农合定点医疗机构行为，加强定点医疗机构监管，提升新农合管理水平，县卫生局决定9月份在全县所有新农合定点医疗机构开展新农合制度规范月活动。为了确保活动扎实推进，有序开展，特制定本实施方案。

指导思想

以党的十七大精神为指导，以围绕“减轻农民负担、保障农民健康”为中心，以“六个规范”“四项指标”为主要内容，进一步完善管理制度，改进管理方法，规范定点医疗机构行为，强化经办人员职责，维护好参合农民的切实利益，确保新农合基金安全、平稳运行。

活动时间

2012年9月1日——10月10日

主要内容

医疗机构要做到新农合管理“六个规范”：

（一）规范组织领导

1、院领导重视新农合工作。召开院务会议研究新农合工作；对全院职工进行新农合政策宣传培训。医院对新农合工作有安排、有部署、有措施、有检查、有总结。

2、医疗机构成立新农合管理办公室。新农合管理办公室由1名院长牵头，配备至少1名专职人员，专门负责新农合业务管理，检查督导，参合农民住院登记，费用审核、分析，投诉、举报调查处理等工作。

（二）规范规章制度

1、设置新农合宣传栏，其内容：新农合政策，补偿规定，就诊流程，医疗费用补偿报销办法及定点医疗机构违规处理。

2、设置新农合公示栏，其内容：药品和医疗收费价格，在本院住院参合农民的医药费用、可补偿费用及报销费用。

3、严格执行《省新型农村合作医疗报销药物目录》和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农[2011年]版）。医院收费软件上的收费项目要与新农合软件进行重新梳理，逐一对照，确保对照准确无误。要严格执行省、市物价部门收费政策。要实行医药费全部收取办法，严禁只收少量押金住院行为，规范收费行为。

（三）规范补偿程序

1、经办人员要认真核对入院参合农民身份证明、合作医疗证，24小时内在《新型农村合作医疗参合人员住院核定表》上登记相关在院人员信息并网络上传县合管中心，病历上有新农合标记。

2、严格执行出院即报制度。住院参合患者痊愈出院时，只要持《合作医疗证》、身份证或户口本等有效证件直接在新农合报销窗口，按照新农合相关规定及时办理报销手续，保证参合农民当场领取合作医疗补偿款。

3、严格参合农民领取医药补偿费用签字手续。参合农民领取医药补偿费用时，必须在“新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表”、“新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表”的“领款人”栏中，由本人或其近亲属或其法定人签字、按手印。除患者本人或其近亲属或其法定人之外的其他任何人员，不得代参合农民领取医药补偿费用。由他人代参合农民领取补偿费用的，定点医疗机构应拒绝办理。

4、严格意外伤害补偿。工（公）伤，打架斗殴、交通事故、刑事肇事等，以及由于自身故意造成的自身伤害，如酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀等，所发生的医药费用，新农合均不给予补偿。对参合农民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烫伤等，经办人员要对照患者提供的“外伤证明信”，经调查核实无误后，方可进行补偿。

5、新农合软件微机要专机专用，及时做好维护工作。新农合软件微机一律要安装杀毒软件，不得随意使用U盘，确保新农合数据运行安全。

（四）规范诊疗行为

1、严格把握出入院标准，不得降低住院标准，门诊转住院，小病大治，扩大住院范围，坚持因病施治。

2、认真执行医院管理规章制度，临床路径、诊疗护理常规和技术操作规程，不得超范围诊疗。

3、建立健全医疗费用控制措施，坚持合理收费，不得擅自提高收费标准，自立、扩大或分解收费项目。实行医药费用一日清单制。

3、使用目录外药品、目录外诊疗项目实行事先告知患者或其家属同意签字制度。

4、医院制定二、三线药品和大型医疗设备、特殊检查分级审批制度。

（五）规范档案资料

1、参合农民门诊、住院的各项报销手续要专室专柜，分门别类，分档管理，按月装订，妥善保管。并于下月前报县合管中心审核，同时上报“新农合定点医疗机构住院垫付拨付审批表”、“新农合定点医疗机构门诊垫付拨付审批表”。

2、装订要求：

⑴住院收据、诊断证明书、“新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表”，按照报销时间顺序，依次编号，采用专用封面，装订成册。

⑵出院证明、住院费用清单、住院核定表、村委会证明信、合作医疗证复印件、身份证明复印件，病历按照报销时间顺序，装订成册，依次编号，采用一人一袋。

3、“新型农村合作医疗参合人员住院登记表”、“新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩登记表”要装订成册。“月结报表”要有定点医疗机构负责人、新农合经办人员签字，并加盖公章。

4、对村级门诊统筹的处方、门诊登记表和补偿核定表要按月装订成册，存放在卫生院。

（六）规范监督管理

1、经办人员每天至少一次深入到病房，查看在院参合患者有效证件，核实身份，在《新型农村合作医疗参合人员住院核定表》上做好记录。要按照入院先后顺序填写，记录填写要完整，不得缺项。

2、参合患者费用结算前，经办人员要认真核对参合患者基本信息，如姓名、性别、出生年月日等，认真审核住院信息，如疾病名称、出入院日期、发票日期、发票号等，认真审核医疗费用，如诊疗行为、收费标准、补偿项目等，认真审核报销资料，如诊断证明书、住院费用清单、出院证明、住院核定表、合作医疗证复印件、身份证明复印件等。结算后，再进行重新核对，并通过“补偿费用计算公式”核对补偿费用金额。

3、经办人员经常检查定点医疗机构服务行为和执行新农合政策情况，包括入院标准、用药目录、诊疗项目目录、目录外药品、诊疗项目签字情况、住院病历、物价政策执行情况、次均住院费用、实际补偿比等。

4、准确、及时汇总分析各种费用和报销数据，向单位领导汇报，并上报县合管中心。

5、经办人员发现定点医疗机构服务中存在问题，应及时纠正和解决。重大问题要及时上报县合管中心。

6、乡农合经办人员要加强对乡村医生门诊统筹的管理，严格执行预算管理，严防套取门诊统筹资金。

医疗机构要达到新农合运行“四项指标”：

（一）次均住院费用：县级定点医疗机构控制在3000元以内，县妇幼保健所和急救站控制在2500元以内，一般卫生院控制在900元以内，中心卫生院控制在1000元。

（二）实际住院补偿比：县级定点医疗机构达到55％以上，乡级定点医疗机构达到74%以上。

（三）目录内药品使用率：县级定点医疗机构达到90％以上，乡级定点医疗机构达到95％以上。

（四）目录内诊疗项目使用率：县级定点医疗机构达到85％以上，乡级定点医疗机构达到90％以上。

实施步骤

（一）宣传动员阶段（9月1日——6日）

各定点医疗机构召开“新农合制度规范月”活动动员大会，安排和部署“新农合制度规范月”活动的各项工作任务，明确工作要求。以“六个规范、四项指标”为主要内容，形成领导重视规范、经办人员遵守规范、广大群众支持规范的良好氛围。各定点医疗机构按照实施方案的要求，分解任务，落实责任，扎实推进各项工作的有序开展。

（二）组织实施阶段（9月7日——9月30日）

各定点医疗机构按照“新农合制度规范月”实施方案的要求，逐一梳理，查找问题，进一步明确整改方向，有针对性地制定整改措施，及时整改存在的问题。

（三）考评验收阶段（10月1日——10月10日）

县卫生局将对各定点医疗机构的活动开展情况进行严格考评验收，重点考评各定点医疗机构新农合制度是否健全，报销程序是否规范，档案资料是否完整，监督管理是否到位。对考核验收发现的问题，限期整改，逾期整改不到位的，暂停其补偿金的拨付。

具体要求

一、加强组织领导。本次“新农合制度规范月”活动，由县卫生局统一安排部署，县合管中心具体组织实施。各定点医疗机构要成立相应的组织机构，制订具体实施细则，组织开展本单位的新农合制度规范工作，确保领导到位、责任到位、措施到位。

二、建立长效管理机制。在“新农合制度规范月”活动过程中，各定点医疗机构要建立健全相关工作机制，保证活动的顺利进行。同时，要以这次活动为契机，认真总结经验，建立新农合制度规范运行的长效机制，不断巩固活动成果。

三、加强督查指导。在开展“新农合制度规范月”活动中，局办公室、县合管中心要通过明查暗访、重点督查等形式，对各定点医疗机构开展“新农合制度规范月”活动进行检查，并且每周至少编发一期“新农合制度规范月”工作简报。