新农合制度县合管中心实施方案范文

编者按：本文主要从指导思想、总体目标和遵循原则；实施范围和对象；组织机构及职责；参加新型农村合作医疗的权利和义务；基金筹集与管理；医疗费用补偿；参合农民就医管理；报销程序；运行管理与监督；保障措施；奖惩；附则进行讲述。其中包括：本年度新型农村合作医疗工作的指导思想和总体目标；型农村合作医疗制度实施过程中应遵循的原则；以户为单位，以户口本为依据参加新型农村合作医疗；县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作医疗的组织领导机构，其主要职责；县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责；乡镇人民政府设立新型农村合作医疗管理办公室，在县新型农村合作医疗管理委员会领导下，开展本乡镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责；县新型农村合作医疗监督委员会负责定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况及基金使用和管理情况；参加新型农村合作医疗享有下列权利；参加新型农村合作医疗应当履行下列义务；新型农村合作医疗基金由个人缴费、集体扶持和各级财政补助所构成；建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度；农民以户全员为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗；参合农民门诊或住院治疗按标准进行补偿；各项规定；门诊医药费用报销程序；县内、外住院医疗费用报销程序；进一步做好深入细致的宣传发动工作；参加新型农村合作医疗的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，收回合作医疗证，同时取消其当年及下一年参加合作医疗的资格等，具体材料详见：

为提高农民健康水平，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》等文件精神,结合《**省20**年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和我县实际，制定本方案。本方案所称新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

一、指导思想、总体目标和遵循原则

（一）本年度新型农村合作医疗工作的指导思想和总体目标是：从我县实际出发，积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度在我县的进一步实施。新型农村合作医疗覆盖率以村为单位达到100％，参合率达到或超过90%。农民群众能够享受到基本医疗卫生服务，增强农民抵御疾病风险的能力，缓解农民群众因病返贫、因病致贫问题。提高广大农民健康保障水平，促进农村经济发展和社会稳定。

（二）新型农村合作医疗制度实施过程中应遵循的原则：

1.自愿参加，多方筹资；

2.以住院统筹为主，特殊病种大额门诊统筹为辅，兼顾一般门诊医疗；

3.门诊统筹基金、大病统筹基金与风险基金相结合；

4.以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余；

5.严格管理、民主监督、公开办事。

二、实施范围和对象

凡不享受城镇职工医疗保险待遇的本县农业户口居民，以户为单位，以户口本为依据参加新型农村合作医疗，不允许家庭内个人参合或不参合。每次参加期限为一年，中途不能参加和退出。

三、组织机构及职责

（一）县新型农村合作医疗管理委员会是全县新型农村合作医疗的组织领导机构，其主要职责：

1.领导全县新型农村合作医疗工作；

2.协调有关职能部门履行各自职责；

3.负责制定新型农村合作医疗实施方案和章程；

4.负责落实配套资金。

（二）县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县新型农村合作医疗的经办机构，其主要职责：

1.负责全县新型农村合作医疗日常工作；

2.负责新型农村合作医疗基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况；

3.编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与工作；

4、确定定点医疗机构并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督；

5.对乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）进行业务指导和监督管理；

6.定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支和运行情况。

（三）乡镇人民政府设立新型农村合作医疗管理办公室，在县新型农村合作医疗管理委员会领导下，开展本乡镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责：

1.做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作;

2.负责参加新型农村合作医疗农民资金收缴和发证工作；

3.做好参合农民身份确认、信息录入与核对工作；

4.做好对本乡镇享受住院补偿参合农民的信息工作；

5.负责参合农民慢性病人的申报工作；

6.做好基础资料收集和统计报表的管理、上报工作；

7.收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。

（四）县新型农村合作医疗监督委员会负责定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况及基金使用和管理情况。

四、参加新型农村合作医疗的权利和义务

（一）参加新型农村合作医疗享有下列权利

1.按规定在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医；

2.按规定获得医疗费用补偿；

3.获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务。

（二）参加新型农村合作医疗应当履行下列义务

1.以户为单位全员参加，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金；

2.服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；

3.因病就诊和申请补偿时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。

五、基金筹集与管理

（一）新型农村合作医疗基金由个人缴费、集体扶持和各级财政补助所构成。20**年每名参合农民共计140元，其中，参合农民个人缴费20元；中央财政补助参合农民每人每年60元；省、市、县三级财政补助参合农民每人每年60元。

（二）不得向农民摊派或强制性征收合作医疗资金。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

（三）民政部门建档在册的五保户、特困户、烈军属、七级以下革命伤残军人等救助对象个人应缴纳的新型农村合作医疗资金，全额从民政部门医疗救助资金中列支。

（四）乡镇政府负责辖区内农民个人缴纳资金的筹集，由乡镇合管办负责组织实施，村委会具体负责收费工作，并开具由财政部门统一出具的收款凭证。县合管中心发给参合农户《合作医疗证》。

（五）乡镇合管办应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助直接汇入基金专用帐户。

（六）新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金、门诊统筹基金与风险基金相结合。从本年筹资总额中，按照每名参合农民25元计入门诊统筹基金。风险基金按20**年总基金的3%提取。筹资中的其余部分计入统筹基金，用于支付门诊医疗费用补助、住院、慢性病、计划内住院分娩等医疗费用补助；风险基金用于弥补合作医疗基金超支问题，新型农村合作医疗基金发生透支时，经县新型农村合作医疗管理委员会批准，可以动用风险金，仍不能平衡的，由县财政解决。

（七）新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专户储存，专款专用，封闭运行。县财政在银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储；县合管中心和各定点医疗机构在银行设立支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。

（八）县合管中心除负责县外就医的参合农民住院补偿审核、支付工作外，同时负责审核汇总各定点医疗机构补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交银行办理资金结算业务，直接将资金转入各定点医疗机构在银行开设的新农合专用帐户。

（九）建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。每半年向社会公布一次新型农村合作医疗基金收支使用情况。审计部门将合作医疗基金使用情况列入年度审计计划，每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

（十）建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。

六、医疗费用补偿

（一）农民以户全员为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金后，凭《合作医疗证》到定点医疗机构就医，并享受相应的补助待遇。

（二）参合农民门诊或住院治疗时，按下列标准进行补偿

1.参合农民历年结余的门诊家庭帐户资金使用时，以户为单位，在户口所在地乡村两级定点医疗机构就诊时直接登记报免门诊家庭帐户中的资金。乡村两级定点医疗机构要引导农民年度内结清个人帐户基金，避免个人帐户基金沉淀。

2.参合农民以户为单位家庭帐户基金使用完后享受门诊统筹报免。门诊统筹补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例乡村两级均为30％，每参合农民年门诊统筹补偿封顶线为40元，可家庭成员共用。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，实行门诊统筹补偿费用总额预算，乡、村次均门诊费用及单次门诊最高补偿限额等控制指标。具体数额由县合管中心制定，报县新型农村合作医疗管理委员会批准同意后执行。

3.在乡级医疗机构住院起付点为100元，报免比例为80%；在县级医疗机构住院起付点为300元，报免比例为65%；经办理转诊审批手续后，在市级定点医疗机构住院起付点为1500元，报免比例为55%，在省级及以上医疗机构住院起付点为2000元，报免比例为40%，不分医疗机构级别支付封顶线为每年累计40000元（包括门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩、住院补偿和二次补偿）。

具体补偿项目和不予补偿项目依据《**省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定（试行）》执行。

七、参合农民就医管理

（一）参加新型农村合作医疗的农民应自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定，不得将《合作医疗证》或《慢性病门诊病历》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

（二）门诊就医：参加新型农村合作医疗的农民持《合作医疗证》，身份证（户口本）可在本乡（镇）乡、村两级定点医疗机构中自由选择。

（三）县内住院：患者因病需住院，可在全县乡镇及以上定点医疗机构中自由选择。住院时，持《合作医疗证》、户口本办理住院手续，计划内生育的要同时提供《生育证》。

（四）转诊规定：参合人员原则上需到本县内定点医疗机构就诊，确因病情需要或因本县定点医疗机构诊疗水平限制，必须转往县外诊治的，应转往非营利性二级以上医疗机构，否则不予补偿。需转县外治疗的患者，经县二级医疗机构主治医师和主管副院长签署转院意见并报县合管中心批准，方可办理转诊，否则不予补偿。急、危、重症患者可先就诊抢救治疗，所住医院必须是非营利性二级以上医院，然后于就诊5日内，患者家属持《合作医疗证》、户口本到合管中心办理登记，符合规定的补办，不符合规定的拒办。

（五）外出人员就医：参加新型农村合作医疗人员外出，因急症须在外地非营利性二级以上医疗机构住院治疗，要在就诊后5日内持《合作医疗证》、户口本到县合管中心办理登记，否则不予补偿。外出务工人员可以在外地非营利性医疗机构住院治疗，但需提供务工单位证明。

八、报销程序

（一）门诊医药费用报销程序

1.参加新型农村合作医疗的农民门诊就医时在乡、村两级定点医疗机构直接登记报销。

2.乡村医生每月将报销情况汇总报乡镇卫生院，乡镇卫生院审核后连同本院门诊报销情况一并汇总报县合管中心，经审核汇总后报财政局审核后予以拨付补偿金。

（二）县内住院医疗费用报销程序

1.患者办理出院手续后，持《合作医疗证》、村委会证明、户口本或身份证、诊断证明、住院统一收费票据在定点医疗机构即报处当日即可领取补偿费用。

2.患者的住院信息应当日网上直报县合管中心，如两个工作日内未将患者的住院信息网上直报的，书面写明原因，报县合管中心审批，经查确属特殊情况，经县合管中心批准后，月末予以拨付，否则补偿费用由医疗机构承担。

3.定点医疗机构负责对报销项目进行审核，每月1日将上月报销情况汇总，连同病历报送县合管中心，县合管中心审核汇总后于每月20日前报县财政局，由财政局审核后拨付各医疗机构上月补偿的医疗费用。

4.因定点医疗机构审核把关不严造成的违规支出费用，由定点医疗机构承担。

（三）县外住院费用报销程序：县外住院出院后30日内持《合作医疗证》、村委会证明、户口本或身份证、转院审批表、诊断证明、住院统一收费票据、费用明细清单（加盖专用章）和病历复印件（加盖专用章）到县合管中心审核报销。

（四）参加商业保险的参合农民补偿报销程序：对加入商业保险的参合农民住院，需要到保险部门办理理赔的，持《合作医疗证》、户口本或身份证、商业保单及复印件，住院统一收费票据原件和复印件到县合管中心核准登记后，县内住院的由住院定点医疗机构报免，县外住院的由县合管中心报免。

（五）参合农民住院领到补偿金后，另需要申请医疗救助基金的，由民政部门同县合管中心协商出具相关手续。

（六）参合农民住院治疗享受其它医疗救助或医药费减免的，仍按本方案进行补偿，但补偿总额不得超过本人实际承担住院医疗费用。

九、运行管理与监督

（一）县合管中心每年与定点医疗机构签订相关的基本医疗服务协议，明确双方权利和义务。同时实行动态管理，每年进行一次考评审定，不合格的取消定点资格，并向社会公布。

（二）县、乡两级定点医疗机构要统一安装配备新型农村合作医疗软件管理系统，实现微机联网办公。

（三）定点医疗机构要在医务人员中开展新型农村合作医疗有关政策、规定的宣传，坚持做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，严格按以下要求执行：

1.辖区内各级定点医疗机构，要改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的农民提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。

2.遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握治疗原则，备齐基本目录内药品，认真执行基本用药目录，用药时优先选择目录内药品，最大限度的保护参合农民的利益，做到合理用药，严禁开大处方和不必要的贵重药品。住院病人基本目录内药品使用率县级达到90%以上，乡级达95%以上。达不到上述要求，参合农民应报销金额部分由医疗机构承担。根据病人病情合理检查，严格控制不必要的检查和重复检查，辅助检查阳性率要达到70%以上，低于此比例通报全县，情节严重的取消定点医疗机构资格。

3.严格执行国家价格政策，公开药品价格和各种医疗收费标准，严禁多收费、乱收费现象发生。

4.新型农村合作医疗统一使用复式门诊专用处方、专用票据、表册，认真做好登记、统计汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，做好信息反馈工作。

5.定点医疗机构采取措施控制医疗费用的不合理增长，为参合农民提供质优价廉的医疗服务。县合管中心应根据医疗机构上年度次均费用和整体服务能力，确定医疗机构全年住院次均住院费用上限，超过上限部分的补偿款由医疗机构承担。

6.定点医疗机构要严格掌握参合孕产妇的剖宫产指征，剖宫产率不得超过40%，超过40%的扣超出部分住院总费用的10%。

7.乡级以上定点医疗机构要严格按标准做好参合患者住院费用补偿工作，应予补偿不予补偿的，县合管中心责令定点医疗机构予以补报。对不应报免却给予报免的，由医疗机构承担。

8.定点医疗机构加强对医务人员的教育和管理，做好对参合农民的入院登记和审核，采取积极措施防止套骗合作医疗基金行为。定点医疗机构发生参合农民套骗基金行为的，由定点医疗机构负责追回损失基金，并承担相应的经济责任。

9.县、乡定点医疗机构对住院病人实行一日清单制度,县合管中心将组织人员对各定点医疗机构执行一日清单制度情况进行定期检查和不定期抽查。

10.新型农村合作医疗管理机构要定期召开有患者、家属和群众代表参加的座谈会，经常深入基层，走访群众，听取各方面对合作医疗工作、医疗卫生服务的意见和建议，发现问题及时采取措施，保证新型农村合作医疗工作的顺利开展。

（四）新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责，会同人大、监察、财政、审计等有关部门实施。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。

（五）各级新型农村合作医疗经办机构必须严格执行财会制度，依据《**省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核备案。

（六）实行每月县、乡、村三级两线公示制度，“三级”即县级由县级定点医院和县合管中心，乡级由乡镇卫生院和乡镇人民政府，村级由村卫生室和村委会进行公示；“两线”即分别通过医疗机构和政府两条途径进行公示。具体公示内容根据《**县新型农村合作医疗公示方案》执行。

（七）县新型农村合作医疗监督委员会，要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，不定期抽样审查，对处方、病历、收费单据、报销手续等全面审核。

十、保障措施

（一）各级党委政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为。要把实行新型农村合作医疗制度当作“民心工程”、“一把手工程”来抓，认真履行职责，发挥应有职能，积极推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

（二）进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次、全方位、广覆盖的宣传，在全县营造浓厚的舆论氛围，使推行新型农村合作医疗制度的意义好处家喻户晓,人人明白，广大农民自愿、积极地参加新型农村合作医疗。

（三）推行新型农村合作医疗制度，各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。乡镇党委政府要发动乡、村两级干部深入农户，用典型的受益农民做案例，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区内参合农民个人资金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

十

一、奖惩

（一）对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰和奖励。

（二）对县合管中心和乡镇合管办工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成恶劣影响和严重后果的，依法追究直接责任人直至单位领导的责任。

（三）定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评、限期整改、暂停合作医疗服务工作直至取消定点资格。情节严重的，对单位主要领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

1.对新型农村合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常运行的；

2.不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗服务项目的；

3.不严格执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；

4.诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，给患者造成伤害的；

5.出具虚假证明文件给患者造成伤害的或造成基金流失的；

6.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；新晨

7.将自费药品、生活用品等篡改成可补助费用的；

8.为参合农民作假、转借合作医疗证提供帮助的；

9.其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

（四）参加新型农村合作医疗的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，收回合作医疗证，同时取消其当年及下一年参加合作医疗的资格。

（五）村委会出具的《村委会证明》需由村委会主任签字，因出具虚假的《村委会证明》造成基金流失的，由村委会负责追回被骗取的资金，并视情节轻重，给予通报批评或党纪、政纪处分。

十

二、附则

（一）各有关单位应依据本方案制定配套方案及管理办法。

（二）本方案由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

（三）本方案自20**年1月1日起施行。