职工基本医疗保险管治方案范文

第一条为建立适应社会主义市场经济体制要求的职工基本医疗保险制度，切实保障广大职工的基本医疗需求，维护广大职工的合法利益，根据国家、省、市医疗保险有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。

第二条建立职工基本医疗保险制度的原则是：医疗保障水平与生产力发展水平相适应；所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。

第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险（以下简称统账结合医疗保险）为主，住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。

市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，对医疗保险定点单位实行协议管理。

第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（雇工）、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户（以下简称参保人员），都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。

第六条用人单位新建、分立、合并，职工录用、退休、解聘、调动的，均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。

第七条不在用人单位生产工作岗位的人员，不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。

第八条参加统账结合医疗保险的，医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额，下同）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。

参加住院医疗保险的，住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，按5.8%的缴费率缴纳。

第九条参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额，由经办机构审核后确定下年度缴费基数。

职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的，根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。

本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数，每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。

随着社会经济发展，职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。

第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种，以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数，按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月缴纳，年终结算。职工（雇工）个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年11月1日至12月31日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。

第十二条用人单位及其职工（雇工）办理参保手续后，未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费）的，由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除按实补交欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休，方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为20年。

经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金（生活费）或退休金的参保人员，在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足20年的，按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员，按趸缴当年缴费基数的8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的8%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的5.8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的5.8%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄，不能按月领取基本养老金（生活费）或退休金，但继续逐年缴纳养老保险费的，可继续逐年缴纳医疗保险费，享受在职人员医疗保险待遇。

参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。

原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险，并按规定缴纳统账结合医疗保险费，从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。转办时，应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额，补缴后，原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的2.2%计算，一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。

第十四条参保人员医疗保险关系变更时，用人单位或参保人员个人应在当月25日前到经办机构按规定办理相关手续。

参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的，应凭有关调动（流动）证明办理医疗保险关系转移手续，其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。

外地参保人员调入本市的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料，到经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分，由本人在办理续接手续时一次性补缴（不补计个人账户），补缴后，参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。办理医疗保险续接手续后，须连续缴费至退休。最低连续缴费年限满20年，且转入本市后的实际缴费年限满5年的，可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员因其他原因终止医疗保险关系的，用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费，办理医疗保险注销手续，并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员，原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。

第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的，接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支，企业在税前列支。

参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户），个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：

35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；36周岁至45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；46周岁至退休按缴费基数的4.5％计入；退休后按缴费基数的5%计入。

个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员，当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的，不补计个人账户。

第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金，可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。

长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员，其历年个人账户余额，可以现金方式支取。

第十九条建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外，其余部分全部纳入统筹基金，统筹基金由经办机构集中管理。

统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。

第二十条建立风险调节基金，每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额

统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：二级及二级以上医疗机构600元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减30％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。

统筹基金最高支付限额暂定为40000元。

统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例结付：超过起付标准10000元（含）以内，统筹基金分别按在职职工85%、退休人员90%的比例结付；10000元以上至最高支付限额，统筹基金分别按在职职工90%、退休人员95%的比例结付。

参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。

因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见，报经办机构核准后办理转院登记手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，参保人员个人先自付8％，再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用，参保人员个人先自付15％后，再按转外就诊规定报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。

第二十二条建立门诊医疗统筹制度

一、参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户当年计入资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付600元后，再在规定的限额内，由统筹基金按比例结付。

（一）在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、Ⅲ期）、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。

（二）已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员60%的比例结付。上述两项门诊医疗待遇不重复享受，已办理慢性病专项门诊登记手续的人员，可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。

（三）恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付，最高支付限额为5000元。

二、参加住院医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付1600元后，再在2000元限额内，由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。

第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度

参加统账结合医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。

参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，在一个年度内设一个起付段，起付标准为600元；白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。

参加住院医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放（化）疗等专项门诊费用，在一个结算年度内设一个起付段，起付标准为600元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在30000元限额内、恶性肿瘤放（化）疗专项门诊治疗费用年累计在4000元限额内，统筹基金补助50%。

上述特殊病患者应凭二级以上（含二级）医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报，由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。

第二十四条参保人员同一结算年度内，既发生住院医疗费用，又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的，其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算，超过4万元以上的费用，统筹基金不再支付。

第二十五条下列费用，医疗保险基金不予支付：

一、工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；

二、交事故发生的医疗费用；

三、医疗事故费用；

四、各类鉴定费用；

五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；

六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；

七、参保人员在境外发生的医疗费用；

八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用；

九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

第二十六条首次参加基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应的医疗保险待遇。

自谋职业者和灵活就业人员（原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外），首次参加基本医疗保险的，实行基本医疗保险待遇过渡期制度，基本医疗保险待遇过渡期为二年。参保对象于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇的50%；满二年后，全额享受相应医疗保险待遇。

第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保IC卡，暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满12个月（含）的，于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的，于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。

第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准，可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。

第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。

第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。

第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，明确双方权利、义务、责任和服务权限，并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。

第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员，与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。

第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险IC卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员，应在其工作或居住地选择1~3所医疗保险定点医疗机构，报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构；探亲或因公出差患病急诊时，可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。

第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的，应由定点医疗机构提出申请，报经办机构审核批准。

第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。

第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。

一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，过基本医疗保险IC卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，应由个人账户支付的费用由个人账户支付，其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。

二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。

三、基本医疗费用按年度结算，以当年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。

第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法，对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”，具体结算考核办法另行制定。

第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。

第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况，加强社会监督。

第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。

第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法诉讼。

第四十八条建立大病补充医疗保险制度，作为基本医疗保险的补充。所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险，并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳，缴费标准暂定为每人每年60元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费，在职职工统一由单位于每年初代扣代缴，退休（托管）人员于每年初由养老金（生活费）发放单位代扣代缴，其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月5元的标准划入大病补充医疗保险基金，大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参保人员在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付规定的，累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在大病补充医疗保险基金最高支付限额内，由大病补充医疗保险基金分段按比例支付，统筹基金最高支付限额以上至10万元部分按85%比例支付，10万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额（20万元）部分按90%比例支付。

大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准，可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。

第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助待遇，公务员医疗补助经费由市、镇（乡）财政安排。

有条件的企业，可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受企业补充医疗保险待遇，企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4％以内，从企业职工福利费中列支。

离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹，离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。

第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金按规定支付；未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。

第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前，经劳动保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员，享受基本医疗保险待遇，所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制（破产）前退休的人员参照执行，所需资金由两镇财政承担。

第五十二条建立社会医疗救助机制。民政部门和各级工会组织要过社会捐赠、职工互助、财政扶助，多渠道筹集医疗救助资金，对因医疗费用开支过多而影响基本生活的低保和特困职工等群体，给予适当救助。

第五十三条本办法自年1月1日起施行。本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第五十四条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。