浅谈职工普通门诊就医费用特征范文

摘要：［目的］分析职工普通门诊就医的费用特征，进而了解普通门诊保障现状以及参保患者的就医行为。［方法］以A市医保系统的抽样数据为基础，对数据进行分类汇总，采用直观描述和对比分析的方法从费用支付结构和费用类别结构两方面分析职工参保患者普通门诊就医的费用特征。［结果］基本医疗费用占总费用比重超过80％，实际统筹支付率约为45％，药品费用约占总费用的70％等。［结论］普通门诊的保障范围较为广泛，但是整体保障水平不高，药品是参保患者在普通门诊就诊中消费的主要对象等。

关键词：门诊统筹；费用支付结构；费用类别结构

我国基本医疗保险制度在建立初期，将保障与管理的重点放在住院方面，门诊保障的力度较为薄弱。2009年7月，人力资源和社会保障部等三部委联合了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，《意见》中明确了门诊统筹的基本原则、筹资政策、支付政策、付费办法和服务管理等内容，初步建立了门诊统筹政策的框架。基本医疗保险门诊统筹是指将参保人员的门诊费用纳入医保统筹基金报销范围，是医疗保险支付门诊医疗费用的一种形式。我国基本医疗保险的门诊统筹主要有两种形式：一为门诊大病统筹；二为普通门诊统筹。当前我国各地区均已基本推行城乡（镇）居民基本医疗保险的门诊统筹，而城镇职工基本医疗保险的门诊统筹尚处于初步探索期，尤其是针对其普通门诊的统筹。普通门诊统筹指将一些门诊常见病、多发病的医药费用纳入统筹基金的覆盖范围。开展普通门诊统筹是扩展我国基本医疗保险保障广度和深度的重要举措，可提高基本医疗保险运行效率，实现分流医疗服务需求、提高医疗资源利用效率。现有针对职工普通门诊统筹的研究主要集中在定性的政策分析及制度设计上，鲜有研究进行定量的数据分析。故本文选取较早推行职工普通门诊统筹的A市，以医保大数据为支撑，分析基本医疗保险参保患者的普通门诊费用结构特征，一方面丰富基本医疗保险门诊政策的学术研究资料；另一方面增进了解普通门诊保障现状以及参保患者的就医行为，为基本医疗保险门诊统筹制度的完善和全面推行提供参考。

1研究方法与数据来源

本文以A市医保系统数据为基础进行抽样研究，依次进行参保患者样本数据的抽取、样本数据的统计处理，数据结果的分析三项内容。对于参保患者样本的抽取，本文应用按年龄分层抽样的方法。因为在前期调研过程中，笔者发现不同年龄层的参保人就医行为可能存在差异，为覆盖到各个年龄层的数据，保证分析对象的全面性，故本研究按年龄进行分层抽样。具体来说：以一年为周期，以2017年1月为基准月，以2017年1月期间发生普通门诊就医的人群为整体，按年龄分层（分层情况：18～34岁、35～54岁、55～74岁、75岁及以上），每一年龄层次随机选定1％的参保人，抽取其2017年间每次的就诊数据，涉及患者基本信息（年龄、门诊大病待遇）、门诊就医总费用、基本医疗费用、统筹支付费用、自费费用、药品费用、检查费用、诊疗费用等具体项目。对于数据的统计处理，主要是运用EXCEL和SPSS软件进行分类汇总，将个人每次就诊数据汇总为其年就诊费用情况，同时按年龄、门诊大病待遇等进行分类归纳，计算相应的支付比率和占比等。对于数据结果的分析，主要采用直观描述和对比分析的方法，立足参保患者普通门诊就医费用的支付结构和类别结构两大方面，分析各项目特征并探究其背后反映的门诊保障水平及参保患者普通门诊就医的行为特征。

2研究结果及分析

本文主要从医保补偿范畴，辅之以项目类别范畴将参保患者普通门诊就医发生的费用统计为支付相关费用和各类别费用，支付相关费用涉及基本医疗费用、统筹支付费用、自费费用、总费用，各类别费用即指总费用中所包含的药品费用、检查费用和诊疗费用。相应的费用支付结构能够在一定程度上反映基本医疗保险的门诊保障水平，而费用类别结构则直接反映参保患者门诊就医的消费情况。

2．1支付结构

本文医保补偿范畴内总费用指参保患者普通门诊年就医费用，基本医疗费用（基本医疗费用不包含乙类药品（项目）个人先行自付部分。）指的是纳入基本医保基金支付范围（政策范围内）的部分，反映的是其保障范围，自费费用则指门诊保障目录外的部分，反映的是政策范围外未被保障到的内容。本部分基于上述项目，分别从年龄层和门诊大病统筹待遇两个维度展开分析抽样人群普通门诊费用的支付结构。（1）不同年龄层次普通门诊费用支付结构。整体来看（见表1），各项费用中占总费用比例最高的是基本医疗费用，其比重超过80％，这表明参保患者绝大部分的普通门诊费用涵盖在基本医疗保险保障范围内，各年龄段呈现相似特征。从人月均费用来看（见表1），各项费用基本呈现年龄越大、费用越高的特征，这与不同年龄人群的身体状况以及医疗需求特征相符合。从统筹支付费用来看，A市的普通门诊统筹政策规定职工的月度支付限额为300元／月，而2017年的实际统筹支付费用人月均只有98．12元，即使是此项费用最高的“75岁及以上”群体，其人月均费用也只是131．74元，远低于政策规定的月度支付限额。此外，值得注意的是，75岁及以上群体的总费用、基本医疗费用和统筹支付费用最高，而其自费费用却是最低的，较低的自费费用说明其可能更倾向于使用基本医保范围（目录）内的项目。基本统筹支付率（统筹支付费用／基本医疗费用）和统筹支付率（统筹支付费用／总费用）表示的是医疗费用中医保所支付的比重，能够较为直接地反映门诊保障水平。整体来看（见图1），职工的基本统筹支付率约55％，A市的普通门诊统筹政策规定“职工普通门诊就医的统筹支付比例，基层医疗机构为80％，其他医疗机构，经基层转诊55％／未经基层转诊45％。”而实际基本统筹支付率远低于政策规定，这反映出职工普通门诊就医更多的还是选择非基层医疗机构。实际统筹支付率约为45％，说明职工普通门诊就医发生的费用一半以上仍需自行负担。分年龄段来看，各年龄层统筹支付率和基本统筹支付率基本在45％和55％上下波动，彼此间相差不大。由此，当前职工门诊保障整体处于一个不高的水平，同时基层就诊率较低，未能很好地实现对医疗服务需求的分流。（2）门诊大病待遇与普通门诊费用支付结构。A市的门诊统筹除推行普通门诊统筹外，同时实行门诊大病统筹，即将特定慢性病（门慢）、特殊疾病（门特）的相关费用纳入门诊统筹支付范围。享有门特、门慢待遇的人群同时是普通门诊统筹保障覆盖的对象，分析其普通门诊就诊的医疗费用，一方面能够了解特殊群体的费用特征；另一方面也能够从侧面反映出门诊统筹政策整体运行过程中保障不足及保障过度的问题。根据A市门诊大病统筹政策分为门特、门慢的情况，本文相应的将样本人群分为“既有门慢又有门特”、“仅有门特”、“仅有门慢”、“无门慢门特”四种待遇享受情况。如表2所示，从人数来看，完全没有门特门慢待遇的人数最多，占整体比例超过60％，享有门慢待遇的人数次之，同时享有两种待遇和仅享有门特待遇的人数则仅占到很少一部分。从各人月均费用指标来看，同时享有门慢门特待遇的人普通门诊总费用最高，接着依次是享有门慢待遇的人、享有有门特待遇的人、无门特门慢待遇的人，基本医疗费用和统筹支付费用亦呈相同特征。而从自费费用来看，享有门特待遇的人自费费用最高，而享有门慢待遇的人自费费用最低。上述特征说明享有门诊大病待遇的人和未享有门诊大病待遇的人，其普通门诊就医费用存在差距，享有门诊大病待遇的人群各项费用较高。这可能是由于享有门诊大病待遇的人群本身体质较弱，相较于一般人群会更多的患有常见病从而引发就医行为，也可能是由于其门诊大病待遇保障不足，转而就其本身患有的慢性病／特殊疾病继续寻求普通门诊的保障。这提示我们在实践中应该对这类人群多加监测和关注，探究是否真的存在保障不足的情况。从统筹支付率来看，相较于不同年龄层间较小的波动，不同待遇享受人群的统筹支付率存在一定差异，具体表现为既有门慢又有门特和享有门特待遇的人群基本统筹支付率和统筹支付率较低，这可能是由于门特患者本身医疗费用较高，同时普通门诊对特殊疾病保障范围较窄所致。

2．2类别结构

本部分立足职工门诊就医所发生的药品、检查、诊疗三大项目，分别从总费用和自费费用两个角度分析类别结构特征。整体来看（见表3），三项费用中药品总费用最高，约占总费用的70％，诊疗费用其次，检查费用最低。这说明在普通门诊的就诊中，药品是参保患者消费的主要对象。不同于总费用，在自费费用的构成中，诊疗费用最高，检查费用次之，自费药品费用反而是最低的。具体从各年龄段来看，各年段的总费用类别结构（见图3）呈现与总体人群呈现相同的特征，即药品费用最高，诊疗费用次之，检查费用最低。其中值得注意的是，75岁及以上的老年人口药品费用尤其高，占比达到80％。综上，各年龄段就诊费用类别结构呈现相同的特征，药品费用是职工门诊就医费用的主要构成，这种特征在老年人口中更为显著。具体从各年龄段的自费费用构成来看（见图4），55～74岁的人口的自费费用构成与总体的自费费用构成特征相一致，即自费诊疗费占比最高，自费检查费占比次之，自费药品费用最低。18～54岁的人群及75岁及以上人群的自费费用结构构成呈现相同的特征，具体表现为自费检查费占比最高，其次是自费诊疗费，自费药品费用占比最低。较低的自费药品费用，较高的自费诊疗费用和检查费用说明当前我国的普通门诊统筹对药品的保障较好，对检查和体现医生劳务技术价值的诊疗项目保障相对不足。而国外较为成熟的门诊保障体系对门诊医生服务的支付水平普遍高于门诊药品，这启示我们在推进门诊统筹的过程中，应适当加强“保看病”，即加大对体现医生劳务技术价值的诊疗项目的保障幅度。

3总结与讨论

本文从医保支付范畴和项目类别范畴角度分析A市职工参保患者普通门诊就医发生费用的支付结构和类别结构，发现其普通门诊的保障范围较为广泛，覆盖80％以上的就诊项目，但是整体保障水平不高，统筹支付费用远低于月度限额，一半以上的门诊医疗费用仍由个人负担，基层就诊率不高，各年龄段保障情况差异小，但是享有不同门诊大病待遇的人群间保障存在差异，享有门诊大病待遇的人群各项费用较高，享有门特待遇的人群保障水平较低。在普通门诊的就诊中，药品是参保患者消费的主要对象，自费诊疗费用和自费检查费用均较高。综合上述分析，笔者认为就当前推进完善我国的普通门诊统筹而言，应当同步提升门诊保障水平和加强普通门诊就医监管。在提升门诊保障水平方面，鉴于当前门诊保障实际统筹支付率低、人月均统筹支付费用远低于月度支付限额的情况，笔者认为改善途径有两点：一是加强基层医疗机构建设，提升基层门诊服务能力，从根本上提升基层医疗机构对门诊患者的吸引力，从而促进基层就诊率和整体的实际统筹支付率的提高。二是拓宽门诊保障的范围。进一步扩大门诊保障服务目录尤其是诊疗和检查项目目录，从而将更多的项目纳入统筹基金支付范围，降低参保患者自费费用负担。在加强监管方面，考虑到门诊医疗具有就诊量大、就诊门槛低的特征，施行门诊统筹政策会在一定程度上刺激患者医疗需求的释放，如果相关制度不完善可能会导致患者的过度消费，从而造成医疗资源的浪费和医保基金运行风险，故应加强针对普通门诊就医的监管。鉴于“年龄越大，各项费用越高”、“享有门诊大病待遇的人群各项费用高于未享有门诊大病待遇的人群”，“药品费用是”几项特征，对于普通门诊就医的监测和管理应着重关注老年人群、享有门诊大病待遇的人群以及药品消费。

参考文献

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作者：高楠 叶桐 单位：中国药科大学国际医药商学院