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军医伦理学叙事医学方法探讨

2019/03/15 阅读:

〔摘要〕从医学人文学角度,对当前军医人才培养中的难点问题用叙事医学方法进行补足和释惑。通过叙事能力培养,在充分了解战时医疗环境的基础上,认清参战或救灾中医患关系的特殊性,实现对患者自主选择权的最大化尊重,以及特殊环境下的最佳医患沟通;在充分认识战场道德的特殊性基础上,认清战场救治中的“道德困惑”与“道德创伤”,实现道德自觉;在正确认识正义战争与非正义战争性质的基础上,增强战场救治的使命意识,实现良知、道义的有机整合。

〔关键词〕叙事医学;战时医疗环境;医患沟通;战场道德;良知与道义

目前学界对叙事医学的认识,主要基于美国医生RitaCharon提出的概念,把“叙事医学”定义为由叙事能力所实践的医学。叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力[1]。认识能力是对医学、患者、自身、环境等的认识,吸收能力是对信息的获取、采集、处理、整合等能力,解释沟通能力是诸如与患者及家属、他人的沟通交流能力。近年来随着叙事医学在我国的探索、应用,叙事医学的主体和对象都有扩大的趋势,其内涵也在不断丰富,对增强医务工作者人文修养、改善医患关系起到重要作用,未来在大众对生老病死的生命价值认识,公共卫生领域的健康教育、健康促进等方面都大有可为。越来越多的学者力求找到一种可践行的方法来增强叙事医学的效果,并结合当前我国医学发展现状及国情,探索适合本国的叙事医学发展道路。当前,我国还没有叙事医学教材诞生,还没有大范围开展叙事医学在临床、教学等方面的研究,尚没有大范围把叙事医学的理论付诸实践,并在实践中进一步完善和提升理论。笔者欲结合自身的军医伦理学教学实践谈谈对叙事医学方法的认识。

1叙事医学有助于提升军医在战场的医患沟通技能

1.1军事医学与军医人才的叙事医学需求

军事医学是指运用一般医学原理和技术,研究在军事活动中保护恢复和促进军队成员健康的理论技术和组织方法的特种医学,是医学与军事学的交叉学科[2]。军事医学涉及军队成员的健康问题,具有人文性和社会性,而且军医的执业环境要更复杂一些,所以对军医人才培养不光要注重专业技能培养,还要关注与军医职业特点联系密切的有关叙事能力的培养。军医人才是指军事医学方面的从业人员尤指军队医务人员,广义上还包括与军事医学相关的军队医疗卫生管理者、组织者等。军医人才要通过叙事能力培养,在充分了解战时医疗环境的基础上,认清战场救治中医患关系的特殊性,尊重患者的自主选择权,实现特殊环境下的最佳医患沟通;在充分认识战场道德的特殊性基础上,认清战场救治中的“道德困惑”与“道德创伤”,实现道德自觉;在正确认识正义战争与非正义战争性质的基础上,增强战场救治的使命意识,实现良知、道义的有机整合。

1.2战场医患关系对叙事医学的需求

叙事医学通过对不同内容和体裁文学作品的阅读,来培养临床医生和医学生的倾听和理解能力,实现“参与”这一过程。通过阅读去认识别人、了解社会[3]。军事医学研究的对象,是军人以及在军事环境及军事实践中特别是在战争条件下军人的伤病健康问题[4]。作为军医人才,在战争环境下施救的医患沟通能力对保障军人伤病健康起着重要作用。首先,要认清这种环境下医患关系的特殊性,因为在情况紧急、伤情危急的境遇下医者自主性增强、患者自主性相对变弱。其次,要增强责任意识,尽量在可能情况下征求患者意见,以免为患者的长期健康埋下隐患。要深刻意识到我们面对的是,活生生的人,而非器材、标本、冰冷的数据。1.3军医叙事方法的探索对于军医大学人才培养,整合当前课程体系尤为必要,要尽力避免课程间的重复,最大化发挥不同学科优势,尝试开设叙事医学选修课。鼓励军校学员动手进行有军营特色、军种风格的叙事文学创作,切身用叙事情境带动军医更深刻地体会自己的服务对象,以达到共情目的。鼓励学生参与一些微电影制作或戏剧表演,学生在业余时间通过参与俱乐部活动,把学习医学的经历和临床实习的故事以及自己的生活、与同学老师的交往拍成微电影,表达自己对医学、对医院、对患者的解读,达到良好的叙事效果[3]。这就是用叙事医学的方式增强人文与医学的联系,提升医学的人文温度。本校在近几年的本科生医学伦理学教学中已经设计叙事医学授课内容,下一步计划将叙事医学作为一个专题编进教材,内容将涉及叙事医学的系统理论与方法。传统文化的叙事经验和叙事素材也值得挖掘,例如,从中医传统典籍《内经》《本草纲目》解读古代优秀传统医德;从《史记》《吕氏春秋》寻找生动的叙事素材。中国传统文化中最可贵的医学叙事经验就是将“修身”“养德”与健康密切联系。目前军医人才培养中叙事方法培养重点在对医务工作者的叙事技巧培训,但未来更应该关注普通官兵对叙事方法的了解、熟悉,更好实现医、患双向沟通。

2叙事医学有助于军医认清战场,减轻伦理困

叙事医学的魅力就在于用创造性的表达方式,如书写、视觉艺术、表演艺术、音乐等帮助临床工作者及患者表达他们的处境和经历,帮助他人了解并关注他们的困境。通过叙事技巧培养可以保证在任何语言环境和任何地点医务工作者可以全面认识患者并尊重他们的悲痛,以此带来更人道、更有效的医疗。

2.1军人和医师的双重身份,时有角色冲突

军医最典型的职业活动之一就是战争和灾害救治,除了面对战争环境的危险、艰苦、多变,还要面对战场道德困惑。军医同普通医师一样,遵循着完全一致的医学道德准则,所不同的是在战争和灾害环境下,军医面对的道德困惑更复杂、特殊一些。20世纪70年代,以Danies和Howe为代表的美国学者开始关注军医这一特殊群体的职业道德,以及与普通医师的职业道德的区别,军医双重身份的伦理困惑也被首次提出[5-6]。2001年“9•11”之后,新的反恐战争引发了大量的军医伦理问题,医师职业与军人的双重身份使走入战场的军医陷入道德的困境,医学伦理在平时与战时发生了尖锐的冲突[7]。我们希冀在处理军医的道德困惑实践中引入叙事医学。西方学者认为,在紧急救治中,战地医师难以同等对待俘虏,战俘的健康权利及人格尊严被无情践踏。美军的主流认识是军人角色与医师角色的混合所带来的“伦理混淆”和“忠诚冲突”是军医伦理困惑之源[8],那么究竟是按军人角色执行任务,还是按《日内瓦公约》通行的医学伦理规章办事,抑或是二者相妥协,又如何妥协等,至今没有一个专门的医学伦理理论加以解决。我国有学者对此问题讨论过,比如郭照江曾指出:“对投降的敌方人员采取人道主义态度,对伤病战俘,给予基本上类似于我军伤病员的医疗、护理,必要时受命配合国际红十字会代表遣返伤病战俘。这样做,有时从感情上通不过,但这恰恰是瓦解敌军,削弱敌军战斗力,为我方胜利创造条件的需要。”[9]

2.2将事件放在特殊环境中权衡,更注重事物本质属性

在对道德困惑的思考中,叙事医学可以发挥重要作用,提供战争伦理叙事素材。在阅读、视听中感受困惑、思考困惑、求解困惑,叙事医学提供了这样一种方式,很多实际中存在却又无解的困惑、难题,身临其境去体验、思考或许就是最好的解决之道。如果在军医人才培养中引入叙事医学方法,一方面将大大提高育人效果;另一方面也能实现军医人才的可持续发展,从他人培养实现自主成才。美国生命伦理学家约瑟夫•弗莱彻认为,行为之善与恶、正当与不正当,不在于行为本身,而在于行为的境遇[10]。这就为我们提供了一种思路,把道德困惑及道德创伤放在一定境遇中思考。

2.3道德创伤的现实求解,实现价值判断及升华

通过丰富叙事医学中的军事医学素材来增强军医人才培养的针对性,比如在叙事医学素材中引入“道德创伤”相关阅读。“道德创伤”是心理学家近年来提出的一个新概念,是指由于做出了自己认为逾越道德的行为,使自身的道德良知受到伤害,从而引发深刻的内疚和羞耻感。它还包括其他潜在的有害反应,如道德上的义愤、背叛的感觉、丧失信心和悲伤等。目前美军已经把道德创伤作为美军人员精神障碍的一个危险因素。这也启示我们,对未来战争可能潜在的道德创伤要做好心理准备,尤其是军医在参战中可能由于伦理或道德困惑而产生道德创伤,因此在军医人才培养中要加强良知、道义培育,通过叙事医学模式增强对战争性质的认识,对正义战争和非正义战争要有清醒认识。反映战争伦理、道德创伤方面题材的影视剧、小说、报告文学很多值得推荐,如围绕屠杀战俘、非正义战争事件的电影《越战伦理》《禁闭岛》《野战排》等,有关战争的叙事文学《荷马史诗》《达洛维夫人》等。哥伦比亚大学医学中心曾就“创伤叙事治疗”的医学项目邀请到美国作家、艺术评论家苏珊•桑塔格主持讨论班,以强化临床社群在见证他人创伤时所应承担的伦理责任[11]。这种方式也是值得我们借鉴的,我们可以在对军医大学学员进行道德创伤叙事医学培训时,联合军事心理学教研室专家、曾经参加过国际维和军医行动的医生、参加过抗击非典等传染性疾病的医护人员、抗震救灾等非战争军事行动的医疗救护工作的人员,邀请他们叙述自身曾经经历的道德创伤,以及他们是如何处理这种创伤的。叙事与写作是创伤治疗的一剂良药,把叙事医学引入道德创伤认识与疗治,无疑是军医人才培养的创新。在军医培养中加强“道德健康”,即有健康、积极向上的信仰,有高尚的品德与情操,有正常的人格。当在战争中面临道德冲突与伦理挑战,如有时对军人和医生身份发生困惑,或目睹人类残酷(如战争给平民和儿童造成的伤害)的战争遭遇时,军医如何看待人道、公正、中立。

3叙事医学有助于帮助军医提升战场道德的认识

文学和美学最大的贡献,就是能把人从各种固定的身份中解救出来。叙事医学之于战场道德就是用文学及音乐、艺术等美学叙事方法丰富军医人才内涵,提高对自我价值、生命价值、社会价值的认识。这与战争伦理所强调的对人的自由与生命的尊重的核心理念是密切联系的。在战争伦理中引入生命原则,即保存生命、尊重生命。在诉诸战争的时候首先要考虑这是否是为了保全生命的目的,并的确能达到减少生命损失的结果;在战争进行的时候则考虑区分对象,包括不以极端残忍和侮辱的方式杀害哪怕是敌方的军事人员。

3.1医务人员中立的规定及军医的角色归属

我军军医人才对战争性质和逻辑应该有一种自觉意识。军医人才培养不仅要集中在专业素质提高方面,而且要对当前国内、国际军事发展现状、战争性质、战争伦理有一定认识,尤其要深刻认识正义战争与非正义战争的区别,增强战场救治的使命意识。国际法中有专门的战争法,其中有关于正义战争与非正义战争的表述。我国自1956年加入《日内瓦公约》以来,严格遵守公约所确立的医务人员中立的重要原则,第1、2公约要求战地医务人员抛开一切歧见,抢救受伤的敌我双方武装人员及其他相关人员;遵守日内瓦第3公约保护战俘健康的原则,医师不得参与虐囚、虐俘等。

3.2战争的伦理抉择及对战场环境的清醒认识

道德的内涵和意蕴总是随着历史的发展而变化,它永远都不能脱离历史,脱离阶级。中国历史上有很多关于战争的伦理认识,早期的神伦思想到人伦思想,再后来战争拥有伸张正义、保护人民利益的正义性。比如“和为贵”的价值理想,“师出有名”的道义观念,“不战而屈人之兵”的全胜境界,“恤士爱兵”的治军原则。中国传统的战争伦理,偏向于“义战”,强调“不可罔杀生灵”,体现了一种“仁道主义”[12]。革命先驱孙中山主张“以战止战”,指出民族自卫战争是正义的,侵略战争是非正义的。托洛茨基说:“如果你对战争不感兴趣,战争就要对你深感兴趣。”《司马法》曰:“国虽大,好战必亡;天下虽平,忘战必危。”对军医人才要认清“好战”“忘战”皆不可取,对战争要保持正确、清醒的认识,对未来高科技战争中的医疗救护做好思想准备和技术准备。

3.3用叙事方法寻求伦理本质及沉淀军医美感

在军医人才培养中要通过叙事医学挖掘那些持久的、能沉淀出美感的东西。通过叙事文学阅读、转化、应用,使叙事方法成为军医人才自我培养、自我陶冶、自我锻铸的有效方法,实现他律到自律的转化,培养军医自主学习、终身学习的意识。军医是一个特别需要有较高医学素养和过硬军事素养的职业,这个职业需要忠诚、奉献、大爱,是求真、求善和求美的统一。我们要在叙事医学的探索中去挖掘军医职业精神,如军医在战场和灾害救治中的无私无畏、捍卫战争正义、医德尺度宽严相济等,以此丰富和沉淀军医美感。总之,在军医人才培养中我们积极引入叙事医学方法,期望通过实践中的不断探索、尝试,未来可以逐步形成系统的叙事医学教材,使其成为军医人才培养的有力补充。

作者:张秋菊 单位:空军军医大学基础医学院

军医伦理学叙事医学方法探讨

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