医疗保障异地就医管理办法评估报告范文

为了充分满足参保人员市域外异地就医需求、明确市域外就医医疗保障待遇标准、规范异地就医备案管理，经是市政府同意后，市医疗保障局与2020年8月10日印发了《市医疗保障异地就医管理办法》（威医保发〔2020〕51号，以下简称《办法》）。按照《省行政程序规定》和《市人民政府重大行政决策程序规定》要求，对《办法》实施进展情况进行评估，并在总结分析的基础上，提出强化实施的对策建议。

一、《办法》总体实施效果显著

（一）参保人员异地就医需求得到充分保障。将我市基本医疗保险参保人员市域外异地就医（不含境外就医）发生的符合规定的医疗费用，根据就医情况的不同，按规定纳入医疗保险基金支付范围。《办法》实行近一年来，总计4676人、9862人次享受长期异地居住医疗保障待遇，共发生合规医疗费用1.21亿元，医保支付0.94亿元；总计7789人、12356人次异地转诊、急诊参保患者享受异地就医保障政策，共发生合规医疗费用2.35亿元，医保支付1.82亿元；总计3381人、4168人次参保人员未按规定办理异地就医备案手续异地就医，共发生合规医疗费用0.43亿元，医保支付0.28亿元。《办法》的实施扩大了我市基本医疗保险对参保人员异地就医发生医疗费用的保障范围，充分保障了我市参保人员的异地就医需求，显著减轻了参保人员异地就医的经济负担。

（二）参保人员异地就医经办服务充分优化。解决了因基本医保、大病保险、医疗救助及商业补充保险等相关待遇资金来源不同，参保人员异地就医的各项待遇无法一站式联网结算的问题，最大程度地方便参保人员，对相关结算流程进行了完善。明确参保人员异地就医联网结算的医疗费用统一由市级医保部门对外结算，再与商保公司、各区市分别清算，从而减少管理环节，显著提高了结算效率。

（三）异地就医直接联网结算工作效果显著。为进一步提升市参保人员异地就医的体验感，最大程度地方便就诊者，大力推动异地就医联网直接结算工作。目前参保人员异地就医时无论是否办理异地就医备案，均可以在异地直接联网结算，真正实现“群众少跑腿、网络多跑路”，省时省心省力又省钱。

二、面临的困难和问题

医保基金运行压力较大。医保基金积累速度缓慢与支出刚性需求不断提高之间的矛盾越来越突出，医保基金支付压力逐步加大。随着全国异地就医联网结算工作的不断深入，异地就医直接结算更加便利，同时《办法》的出台，扩大了参保人员异地就医保障范围，参保人员异地就医需求持续释放，2020年参保人员异地就医人数同比增长8.31%，异地就医统筹基金支出同比增加4.59%。受经济大环境影响，医保扩面空间收缩，基金收入增速放缓；而在支出方面，受人口老龄化加快、待遇水平不断提高等因素影响，保持基金收支平衡的压力相当艰巨。

三、下一步强化实施的措施

（一）进一步推动异地就医直接联网结算工作开展。一是大力推进省内及跨省住院联网结算工作。目前全市129家定点医疗机构全部接入国家医保异地联网结算平台，实现了全国范围内参保人员在我市异地住院的即时联网结算，下步，将对全市定点医疗机构异地联网结算情况开展全面排查，加大对定点医药机构的业务指导，并强化协议管理，督促相关机构做好异地结算工作。二是按照国家和省局部署要求，进一步推进跨省门诊费用异地联网结算工作，不断扩大跨省门诊费联网结算定点医疗机构覆盖范围。进一步优化经办流程和服务效能，充分利用好国家异地就医备案平台、微信、电话、医保工作站等多种方式，提供更多帮办、代办渠道，不断提升参保群众线上、线下办理异地就医联网备案结算业务的便捷度。

（二）不断完善异地异地就医管理政策。加强异地就医管理，根据上级深化医疗保障制度改革部署，不断完善医疗保障制度体系建设，完善参保人员异地就医医疗保障政策，立足充分保障参保人员的医疗需求，统筹医保基金平稳运行，不断提升参保人员异地就医医疗保障水平。