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哲学杂志范文

哲学杂志

哲学杂志范文第1篇

1辩证法相关原理运用于医学类教学中的体会

普遍联系的观点被认为是唯物辩证法原理中的基本观点之一,也是其其本质特征之一。其中整体与部分的关系正是普遍联系原理的集中体现。“从人身体上割下来的手,就不是原来意义上的手”这句话能够充分说明整体与部分辩证统一的关系。人体虽然有各大器官组成,但归根结底是一个有机的统一整体,从解剖学的角度看,虽然将人体人为的划分为九大系统,但这九大系统及其构成部分和器官从根本上来看是不可分割不可独立的,各个系统和器官组织之间存在这普遍的联系,他们之间不仅相互联系,而且互相影响,任何一个系统或者器官如果孤立或者离开整体都不能实现其自身的功能,例如,呼吸系统、循环消化系统如果离开了肌肉系统就无法实现气体及其物质交换的功能,神经系统如果离开了肌肉系统则会出现神经废用性萎缩等情况,人体各大系统器官都是普遍联系的,不能孤立的、片面的看待人体,在此基础上学习树立人体内部整体的联系观,从而扩展到人与自然,人与社会,社会与自然等相互之间的普遍联系[3]。对立统一规律在辩证唯物主义哲学中具有重要的地位,他被认为是唯物辩证法的实质和核心,它揭示了事物联系的基本内容和信息。理解其内涵所在,才能灵活运用临床诊疗思维在医疗实践中。人体是由具有多种复杂结构和功能的器官组成的一个统一的有机整体,人体组织的各组成部分及其结构之间及其内脏之间都包含着对立统一的关系,例如人体各大组成部分及器官均由交感神经和副交感神经双重支配着,两大系统之间即存在着相互协同的作用,同时又存着相互拮抗的作用,人体重要器官之一心脏,就是在迷走神经(抑制)和交感神经(兴奋)的共同交互作用下运行着,其迷走神经和交感神经存在着相互协同和互相拮抗的双重作用,当心脏收到外界刺激交感中枢活动增强时,副交感中枢则会相应减弱,反之亦然,这种相互协同拮抗的作用使得机体在各种不同的外界环境下保持稳定,发挥着各大器官的功能[4]。若能从哲学高度来理解医学方面的这种对立统一关系,然后再到治疗疾病时灵活分析,从而达到更有效的医疗转归。

2临床医学教学中对唯物论原理的应用

2.1稳固建立辩证唯物主义人体观

人体观是指对人体的客观性、真实性及其规律性的客观认识,它是大学生入学后需要面对的首要难题,医学生也不例外。人的唯物主义观强调人的客观存在性。人类核心思想的辩证唯物主义观点的统一是人类生物属性、社会属性和精神属性的统一,对人的分析研究,不仅需要从人体自身的角度观察分析,更需从人们所处的自然和社会环境中观察分析,着重分析心理因素对人类行为活动的影响及其自然环境和社会因素对人体的作用,人体器官的形态用辨证唯物主义的观点去分析,我们把所有的器官形态视为统一的整体[5],但在这个统一中又存在着独特的差异,比如各大器官发展方向的差异及其各大器官形态功能的差异等。

2.2坚持世界的物质统一性原理

物质第一性,意识第二性是辩证唯物论的普遍观点,意识是由人脑通过复杂的反射反射出来的特殊技能,它是由物质决定的,是客观物质在人脑中的主观映像。物质和意识通过实践实现对立统一,实践也是人类所特有的能力,这使得人脑得以进化,这就是猿脑和人脑的差别,在劳动实践的过程中,自然界和人体自身都发生着改变,我们把这种改变看作为一种进化。小头基因SHH和Foxp2及BMP等是已经被人类发现的人脑进化基因,这些基因为猿脑进化为人脑相关方面的研究提供了新的生物学依据[6-7]。这让临床医生面对各种疾病时能够用科学清醒的头脑来解决疾病,一切从实际出发,实事求是,不主观臆造出一些不存在的事物来干扰对疾病的诊疗。

2.3临床医学教育中认识论原理的应用

辩证唯物主义认识论认为理性认识来源于感性认识,感性认识和理性认识是认识过程中的两个阶段,他们分别被认为是认识的初级阶段和高级阶段,二者辩证统一的基础是实践。实践是人类特有的有意识行为,它不仅是认识的基础,更是对认识的再提升,而相应的认识也会对实践有一定的指导作用。在临床医学理论学习中,我们所学到的在医学知识是在“正常范围”内的,而在临床实践中会遇到许许多多变异情况,与书本上学到的不尽相同,但这并非病态,属于正常人体形态结构的特例[8]。对这些特例和变异充分的了解和认识,对今后的临床医学生活和工作中起到非常重要的指导作用,在这个认识和学习的过程中,就需要突出实践的重要性,认真从实践的过程中总结和提炼重点,医学生需要在认真学习专业知识的同时,坚持从实践中掌握知识,最终达到再认识的目的。例如临床上常见的胆囊管及胆囊血管的变异,这就使得医学生从“认识—实践—再认识”,最终达到认识的升华-理性认识。医学教育的历史源远流长。人类在与疾病斗争的过程中建立了医学,为了把长期积累起来的医疗经验传给下一代,便产生了医学教育。在医学教育的过程各医学专业课程相互交流合作,更需要与哲学等人文社会科学交叉融合[9-10]。在临床医学教育改革实践的过程中充分应用辩证唯物主义哲学思想做指导,能够让广大医学生稳固树立唯物主义人体观,充分自觉应用辩证唯物主义的思想去理解和掌握学习相关专业知识,并运用于实际的工作生活当中,在临床诊疗实践中获得升华。

参考文献

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哲学杂志范文第2篇

内容提要:医学研究不仅是道德所允许的和正当的,而且是道德上的必须和要求。但是,在为研究而进行的人体实验中,促进卫生服务知识增长的伦理目标必须与对受试者/患者的无伤原则相平衡。人体实验中的伦理研究已经远远落后于人体实验研究本身。临床研究需要严格的质量保证和道德风险管理机制。知情同意原则已经不适应现代医学研究,而应为知情契约原则所代替。

纸上的伦理规则要转化为道德和医学的决心和伦理行动,需要对研究人员进行伦理的培训和教育。

医学研究的合伦理性

为了人类的团结,相互支持和帮助,尤其是为了帮助那些受苦受难的患者,医学研究与药物开发不仅是道德上所允许的和正当的,更是道德上的必须和要求。在世界各主要文化的宗教和哲学传统中,为了患者,为了疾病和痛苦的预防而改善诊断和治疗方法举措都得到了强有力的支持。传统上,为丰富生物医学知识,改善人人享有的卫生服务而采取的措施,不仅包括改善疾病的治疗方法,而且包括预防疾病及促进和巩固健康。

但是,就人体实验而言,促进卫生服务知识增长的伦理目标必须与对受试者/患者的无伤原则相平衡。与人类发明和使用的工具一样,人体实验既可以用来行善,也可以用来作恶。斧头可以用来披荆斩棘,可以用来保护我们的家人和邻居免受野兽和敌人的侵害,但它也会被用来杀戮我们的邻居和善良的人们,使他们沦为犯罪的牺牲品。因此,对人体所容许的风险必须是尽可能少的,并且临床研究需要严格的质量保证和控制,包括制订高水准的、符合伦理的质量标准。

1.道德主体、道德原则及道德问题。

风险评估和质量控制的风险承担人可以是个人,也可以是团队、法人以及监督机构和管理机构。在现代生命伦理学中,病人自主、无伤、行善以及公正四大原则构成开展临床研究及评价临床研究的核心原则。自主原则(对人的尊重)可以被解释为知情同意原则,无伤原则可以被解释为风险利益评估以及风险最小化原则,公正原则可以被解释为受试者及病人的公平选择原则。

临床研究的资助者是主要的风险承担人,需要内部的和外部的质量监控程序和设施,并且确保这些设施能随时备用。“涉及人体的生物医学研究的伦理正当性在于研究可能发现有利于人们健康的新的方法。这样的研究要具有伦理上的正当性,就必须尊重、保护和公平地对待研究的受试者,并且该研究在研究所在的社区中,为道德所允许。”(注:国际医学组织理事会:《涉及人体实验的生物医学研究中的国际伦理准则》,日内瓦,2002年。)

临床研究要得到起码的伦理辩护,要符合一国和国际的准则和规范,就必须具有一些核心特点,包括(1)病人或受试者自由的知情同意;(2)包含风险评估和风险控制等措施的研究协议;(3)伦理委员会或机构性审查委员会的监督、批准和评价或指导。“在设计、进行、报告和记录涉及人体参与的临床试验时,必须遵守一系列国际认可的伦理上的与科学方面的质量要求。”(注:翟晓梅:《涉及人体的医学研究中的知情同意问题》,载《亚洲生命伦理会议第四次会议记要》,韩国汉城,汉城国家大学,2002年11月22日至25日,第6页。)

2.知情同意与契约。

知情同意,作为一项伦理与法律原则,已经得到发展并在法律上牢固确立,以便确保受试者和病人的自由的、知情的和明白的合作。知情同意的基础是启蒙运动以后确立的个体负责的观念。即使在社会和文化上相对同质的欧洲和美国社会里,它都已经遭遇了不少的障碍。

(1)格式化的知情同意书,可能对于外行人来说难以理解,或措词模棱两可(原因可能是资助者或科研团队本身的知识缺乏,或为引诱签字者的合作而故意所为)。

(2)理解水平,更重要的是个体独立、自由判断的能力,以及个体做出选择的能力,会因为人的不同、社会环境、教育水平和文化的不同而不同;因此,质量保证和监控意味着在跨中心的研究中至少要有一位与当地专家合作的生命伦理学专家充当协调员。

(3)在涉及基因信息的协议中(如药物遗传学,DNA库,大型筛查程序),传统意义上的个体知情同意在伦理上是不充分的,因为对于“他人”来说,这些信息及其结果也同样是重要的。将数据保护与数据获得相结合、以充分的编码为基础的新的复合模式能够更好地满足受试者及其亲属和社区的利益,但这种模式有待完善和评估。(注:H?M?萨思:《我们可以在医学研究中应用新的临床伦理模式吗?》,载《临床实践周刊》第113卷第22期,第863~866页。)

(4)对于在发展中国家进行的研究来说,知情同意原则的运作会遇上额外的风险,原因是在许多文化中,个体不可以或不习惯于自己做出独立和自由的决定,或者可能缺乏基本的文化水平和理解力;要采取额外的措施,如社区宣传和教育,以及家庭和社区的卫生服务建议,来支持这一法律要求(知情同意),并使之更有效;“研究的资助者应当要求研究者将发展当地医学技术作为研究协议的不可缺少的一部分。”(注:纽菲尔德生命伦理委员会:《与发展中国家医疗服务相关的研究伦理》,伦敦:纽菲尔德委员会2002年版,第116页。)

与个体及其所在社区签订知情契约的模式在实践中已经存在,如果积极地推广这一模式,就可以降低或避免传统的个体知情同意原则所遇到的这样或那样的风险,尤其是在DNA储存、药物遗传学以及特定疾病基因的研究,以及在跨文化背景研究中所遇到的风险。

临床研究中的风险管理仍然延续四阶段模式,结合动物与组织研究,许多情况下包括随机性测试与安慰剂控制。新的编码方法(信息保护与信息披露)以及生物统计学和药物遗传学,都使药物研究更安全和更有效——包括涉及受试者较少的特定的新陈代谢药物,为特定的疾病和病症而少量生产的罕用药物的研究以及大批量生产的药物的改进研究和个性化的药物处方研究。官僚管理程序不能及时适应这些新的挑战。因此,新生物医学与生物伦理学要支持新药物的开发和销售,就不得不与管理机构以及为防范风险而例行公事式的监督这股强大的势力相抗争。

伦理委员会、职业伦理与团体伦理

伦理委员会,又称机构性审查委员会,负责审查临床研究的申请和设计。它不能代研究者、研究团队或研究资助者承担伦理的义务。他们只是审查,最多是提供建议。遗憾的是,机构性审查委员会很少得到反馈信息,或在研究协议期间有新的情况出现时,它也很少要求提供新的信息。几乎从来没有审查委员会在研究结束以后得到过反馈信息。它们因此无法评估自身的审查质量。如果资助者要求在研究期间以及研究结束以后获得反馈信息,资助者会因此获益。如果将来跨中心的研究需要一个机构性审查委员会来指导,则至少要有一位生命伦理学专家充当协调员,以确保伦理审查的质量达到与生物统计学相称的水平。

如果涉及来自不同文化的研究中心,尤其是涉及发展中国家,那么研究就要考虑文化上的敏感性及其相应的对策,并要经当地的审查委员会或顾问审查。如果个体做出自由的知情决定有违当地的主流文化传统,那么机构性审查委员会(以及资助者)有道德上的义务采取额外措施,确保不给受试者及其家属和所在社区造成伤害,切实保护他们的知情权益和健康。

团体伦理的范围远不止现有的《临床实践伦理指南》或《临床实验监控》等法律或规章。在药物研究与开发中还有待形成的其他伦理准则,包括医德教育和培训以及医学界及其他行业在这方面的相互沟通和支持,并且还需要制订一些原则并加以执行。对于研究者个人以及研究团队来说,在医学文化中,业已存在一些可资利用的原则,如儒医哲学家杨泉在几个世纪以前所提倡的仁爱、团结、审慎、聪明、智慧、诚实、善于沟通和合作的美德主张。对于从事药物研究和开发的服务性机构和组织来说,与前述原则相匹配、事关这些组织的形象和使命的伦理准则有安全、可靠、可信和真诚。对于在团体中建立“好邻居”关系尤其重要的是,要使用各种通讯技术,包括良好的网站以及互动室,以便与病人、消费者及其他研究合作伙伴建立互信的沟通和互信的合作。

药物开发与研究中的外部风险包括官僚管理机构对过时做法的支持偏好,在文化上和政治上对知识及技术的恐慌症,对健康与疾病等概念理解的加深,在私人和公共卫生资源分配问题上公众变幻不定的态度,以及对健康的不同理解。药物开发研究产业对这些外部风险的改变只能是间接的。药物开发、药物推广及其使用取决于病人对健康的理解及其理解能力,以及公平的知情的公众辩论。

1900年德国对医学研究的早期管理

普鲁士政府于1900年12月29日颁布了《人体实验条例》(注:普鲁士宗教、教育与医学部:《给医院及其他医疗机构管理者的指导》(1900年),《全普鲁士教学管理核心杂志》,2000,第188~189页,(英译文:G?J?阿纳斯,M.A.Grodin,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第127页。))。《条例》公布在普鲁士政府宗教、教育和医学事务部的官方出版物上。该出版物相当于美国的《联邦登记簿》。《条例》开创了国家管制人体实验的先例。这些规定是专门针对医学研究的,并指明“对于不是为了诊断、治疗和免疫目的而进行的下列医学干预措施,即使各方面都符合法律和伦理上的要求,都将予以严禁:(1)干预的对象是未成年人或由于其他原因而为无完全民事行为能力人;(2)相关人员没有毫不含糊地声明其同意医学干预;(3)相关人员的同意声明不是基于医务人员对医学干预可能带来的后果充分解释而作出的。”(注:普鲁士宗教、教育与医学部:《给医院及其他医疗机构管理者的指导》(1900年),《全普鲁士教学管理核心杂志》,2000,第188~189页,(英译文:G?J?阿纳斯,M.A.Grodin,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第127页。))而对为了诊断、治疗和有争议性的免疫接种程序,在此之前已经颁布过指导守则。由于普鲁士政府的官僚强权色彩,很难想像这些部门规定不会得到高度重视或者不会得到严格的推广和执行。这些规定的严格性体现在对未成年人和无民事行为能力人进行实验在任何情况下都是不允许的,而且严禁对这一规定的违背。

尽管普鲁士的规定适用于德国北方的大部分地区以及大部分德国人,德意志帝国卫生署(即作为帝国政府顾问的中央政治机构,其成员包括各医师公会和药剂师公会的代表,疾病基金组织的代表,以及中央各部的代表)于1931年颁布了有关新治疗方法和人体实验的更为详尽的指导守则(注:H?M?萨思:《1931年帝国公文全集:<纽伦堡法典>之前对新治疗方法与人体实验的管制》,载《医学与哲学杂志》1983年第8卷,第99~111页。(原为德文,后译成英文。))。所有想受聘于开放式或封闭式的医疗机构的医生所要签署的各种表格都载明了这些规定。它们构成聘用合同的一部分。医生要强制性地加入医生行业组织,卫生服务机构和行业组织必须执行帝国内政部颁布的行为守则。内政部1931年2月28日的有关新治疗方法与人体实验的最后一期通讯,在德意志帝国的整个时期都是有效的法律。不知道为什么,1948年下议院在通过《法律大全》,将帝国的数百种法律和条例纳入到德意志联邦共和国法律体系中时,却没有将这些法律纳入其中。

纳粹分子对犯人、儿童以及其他弱势人群的实验,不管从法律或者职业自律来说,都违背了德意志帝国的规定。尽管德意志帝国的规定比普鲁士政府的指令更为详尽,但在儿童或未成年人身上的试验却更宽松,它不是绝对禁止,而只是说:“如果试验对儿童或未成年人有任何丝毫的危险,都是不能允许的”。帝国的这些规定中,还有一段,即“对弥留之际的人的试验违背伦理的原则,因此是不能允许的”(注:H?M?萨思:《1931年帝国公文全集:<纽伦堡法典>之前对新治疗方法与人体实验的管制》,载《医学与哲学杂志》1983年第8卷,第99~111页。(原为德文,后译成英文。))。这在以后的条例中都没有出现过。据我所知,没有任何其他国家的或国际的有关医学研究的法律,或职业守则指出过对处于弥留之际的人类同胞试验是不道德的,而在临床试验、实验性手术以及教学与医学培训中,对弥留之际的人的不尊重的传闻,却有很多。另外,帝国的规定还明确地表明在医学教育中教授研究伦理的重要性,而这一点,即使在现代的医学研究守则和规定中都没有涉及(注:H?M?萨思:《1931年帝国公文全集:<纽伦堡法典>之前对新治疗方法与人体实验的管制》,载《医学与哲学杂志》1983年第8卷,第99~111页。(原为德文,后译成英文。))(注:H?M?萨思:《纽伦堡法典、德国法与著名思想家》,载《美国医学会杂志》第277卷(1997年)第9期,第709页。)。

在其他地方,我曾经阐述过1931年德意志帝国规定的特点(注:H?M?萨思:《1931年帝国公文全集:<纽伦堡法典>之前对新治疗方法与人体实验的管制》,载《医学与哲学杂志》1983年第8卷,第99~111页。(原为德文,后译成英文。))(注:H?M?萨思:《人体研究管理的比较模型与目标》,载《研究中使用人的问题》,S?S?思贝克,I?阿隆,A?德弗里斯,H?T?恩格尔哈特编著,波士顿:克鲁尔出版社1988年版,第47~89页。);总体上来说,他们要比1946年的《纽伦堡法典》、《赫尔辛基—东京宣言》以及其他规定都要更为严格(注:H?M?萨思:《我们可以在医学研究中应用新的临床伦理模式吗?》,载《临床实践周刊》第113卷第22期,第863~866页。)(注:H?M?萨思:《就人权和伦理考量教育、感化医疗卫生从业人员:伦理学与专业技术的互动》,载《国际生命伦理学杂志》1999年第10卷第(1~2)期,第69~81页。)。这些规定,与以前的普鲁士的指令一样,要求机构中负责医学业务的领导对人体实验的设计、执行和审查承担明确的个人和职业责任(注:普鲁士宗教、教育与医学部:《给医院及其他医疗机构管理者的指导》(1900年),《全普鲁士教学管理核心杂志》,2000,第188~189页,(英译文:G?J?阿纳斯,M.A.Grodin,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第127页。))(注:H?M?萨思:《1931年帝国公文全集:<纽伦堡法典>之前对新治疗方法与人体实验的管制》,载《医学与哲学杂志》1983年第8卷,第99~111页。(原为德文,后译成英文。))。与现行有效的规定相比,这是明显的不同。委员会或其他集体性机构的批准,不是强制性的。普鲁士的指令中规定:“此类性质的医学干预,只有经过医学机构的负责人或其特别授权人的同意后才得执行。”(注:普鲁士宗教、教育与医学部:《给医院及其他医疗机构管理者的指导》(1900年),《全普鲁士教学管理核心杂志》,2000,第188~189页,(英译文:G?J?阿纳斯,M.A.Grodin,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第127页。))

纽伦堡和日本的医学研究刑事法庭

从1946年开始,也就是在纽伦堡军事法庭根据英国、法国、苏联和美国等四个国家的主要法律得以设立以后,美国在“美国诉卡尔?布兰德等”(注:美国:第一军事法庭第一案,“美国诉卡尔?布兰德等”,华盛顿特区:美国政府出版局,1949年,第1卷,第1004页;第2卷,第352页;第2卷,第181~182。)一案中得到其他同盟国的同意后,开始控诉23位德国医生。他们在德意志第三帝国时期命令或执行了残忍的和不人道的人体实验。法庭的法官无一例外地都来自于美国,专家证人爱维和亚力山大也一样(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。)。尽管第三帝国时期存在有效的调整人体实验和犯人活动的法律和法规,而且法律专家以及任何具有理智的人都会希望按这些法律和法规来审理,但是法庭却拒绝被告医生的请求,没有根据德国的这些法律和法规来控诉(注:H?M?萨思:《纽伦堡法典、德国法与著名思想家》,载《美国医学会杂志》第277卷(1997年)第9期,第709页。)。

法官在其本国找不到专门的法律或法规时,就援引《希波克拉底誓言》和“反人类罪”原则。爱维和亚力山大长篇累牍地阐述希波克拉底的无伤原则。亚力山大撰写了《人体实验中的合伦理性与不合伦理性》这一备忘录(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。)。这一备忘录以及爱维的部分陈述都写进了主检察官詹姆士?麦克汉尼在1947年所发表的最后陈述中。麦克汉尼也提到了纳粹医生在人体实验前没有做动物试验,没有取得受试者的同意,实验设计有缺陷,“实验会有利于社会的结果”没有得到充分论证。他也坚持:“如果有充足的理由认为实验可能导致死亡或残疾,则实验者自己必须与非科学研究人员一起成为实验的对象……尽管人类尊严和医学伦理中的各原则都很重要,但最为根本的准则是受试者是在知晓实验的性质和危险后自愿参加实验的。这是罪与非罪的泾渭分明的分界线。如果不能肯定受试者是自愿参与的,则实验就需要停止。本案显而易见的道理,正在于此。”(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。)法庭在其最后的判决中使用亚力山大备忘录中的语言来概述其立场。这一立场后来被称作《纽伦堡法典》(注:美国:第一军事法庭第一案,“美国诉卡尔?布兰德等”,华盛顿特区:美国政府出版局,1949年,第1卷,第1004页;第2卷,第352页;第2卷,第181~182。)(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。)。法庭在判决中从亚力山大的备忘录中归纳出了研究中的同意和无行为能力人的问题(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。)。

在我们回顾历史时,现在声名远播的《纽伦堡法典》,其产生却是与法律上的模糊不清以及法律和道德上的根据难以成立相联系的。该法庭的诉讼违背了法哲学和法律诉讼的基本准则:(1)该法庭没有基于当时有效的德国法;(2)该法庭武断、专横地制造了一部法典,并且在该法典颁布之前就以该法典为根据作出判决;(3)因此,该法庭的判决违背了“法无明文规定不为罪”的法律准则,即违背了“控诉之前没有作为控诉根据的法律,就没有法律制裁”的原则。只有基于在纳粹罪行实施时有效的德国法律作出的法庭判决才是正确的和惟一合法的法律救济;这可能导致比7例死刑判决和16例反人类罪的判决更为严厉的判决。为什么《纽伦堡法典》仍然被作为现代科学研究伦理学中最为重要的支柱,推崇备至,这仍然是个谜。

在纽伦堡军事法庭审判期间,美军还调查了日本臭名昭著的731部队在第二次世界大战之前及大战期间所进行的同样残忍的实验,主要是细菌生物学及化学战试验(注:Y?F?陈:《日本人的死亡制造厂与美国人的包庇》,载《剑桥医疗卫生服务伦理学季刊》1997年第6期,第240~242页。)(注:S?哈里斯:《死亡制造厂:日本1932年至1945年的生化战与美国的包庇》,纽约:罗特里奇出版社1995年版。)。美国似乎对这些实验的结果感兴趣,包括所采用的方法和细菌,实验协议书及其实验结果。为了得到特赦和彻底免予控诉,石井医生,这位臭名昭著的731部队的司令就有关他20年的生物战实验写了一份详尽的报告。其他参与实验者也出具了有关野外试验的数千份幻灯片和摘要,其中包括600页有关利用自然和人为的瘟疫进行战争的实验报告(注:Y?F?陈:《日本人的死亡制造厂与美国人的包庇》,载《剑桥医疗卫生服务伦理学季刊》1997年第6期,第240~242页。)(注:S?哈里斯:《死亡制造厂:日本1932年至1945年的生化战与美国的包庇》,纽约:罗特里奇出版社1995年版。)(注:美国海军:《生物战与海军》,附件8:《日本的生物战》,华盛顿特区:国家档案,1947年。(当时保密,后来才公开))。美国“国家—战争—海军协调委员会”认为这些材料“具有重要价值,在多个方面肯定、补充和完善了美国的生物战研究,并且指明了今后研究的新领域”(注:Y?F?陈:《日本人的死亡制造厂与美国人的包庇》,载《剑桥医疗卫生服务伦理学季刊》1997年第6期,第240~242页。)。这些材料及其与日本人的交易一直没有公开。没有任何人因为从事这些实验而被控诉,日本没有控诉他们,作为战胜国的美国当局也没有。

这里的问题是很多的,直至今天也没有答案:为什么美国人和美国军队要不同地对待德国和日本的医生?难道美国无需赦免德国人就可以获得德国的实验结果吗?难道日本人的实验结果和实验设计比德国的“高明”和更“有价值”?美国当时所从事的是什么研究,使得日本的研究“具有重要价值,在多个方面肯定、补充和完善了美国的生物战研究”(注:Y?F?陈:《日本人的死亡制造厂与美国人的包庇》,载《剑桥医疗卫生服务伦理学季刊》1997年第6期,第240~242页。)?美国医学会在1945年颁布了第一个人体实验的行为守则;美国1966年接受了1964年的《赫尔辛基宣言》。最后,在“普鲁士政府指令”颁布74年之后,美国卫生教育福利部于1974年颁布了《有关人体实验受试者保护的行为守则》(注:美国卫生教育福利部:《人体受试者保护令》,载《联邦登记簿》第39卷(1974年),18914ff。)。

对国家与跨国家的生物伦理学的新挑战

正当纽伦堡审判在全球,尤其是在欧洲和美国炒得沸沸扬扬之时,美国与日本的谈判却在偷偷摸摸地进行。有关日本暴行的惟一早期的资料来自于莫斯科的1950年的一个出版物。该出版物正确地描述了若干个日本人的残忍和恐怖的实验。但该出版物却被认为是苏联为冷战开始而做的宣传(注:苏联,佚名:《有关对准备和使用细菌武器的前军事人员的起诉和审判的文件》,莫斯科:外国书籍出版社1950年版。)。另外,中国当地报纸也报道了在日本侵华后期及其侵华结束后,在哈尔滨流行数万人、畜的瘟疫(注:Y?F?陈:《日本人的死亡制造厂与美国人的包庇》,载《剑桥医疗卫生服务伦理学季刊》1997年第6期,第240~242页。)。令人费解的是,美国在为其刚愎自用付出高昂代价以及饶恕了那些不可饶恕的针对无辜者的罪行和暴行之后,又在不久前将这些日本的文件归还给了日本。

1970年,彼彻在美国出版了轰动一时的有关人体实验的著作(注:H?彼彻:《科学研究与人体受试者》,波士顿:小布朗出版社1970年版。)。书中揭示了《纽伦堡法典》及对它的宣传所产生的影响是微乎其微的;这些审判也丝毫没有改变众多医学研究人员的态度。《有关放射性实验的调查报告》(注:美国人体放射性实验指导委员会:《1995年报告》,纽约:自由出版社;美国人体研究保护局,2003年。)似乎强调了国内和国际的行为守则以及《赫尔辛基宣言》的各种修订文本所具有的微弱的影响力。1990年12月,美国食品和药品管理局颁布了一项规定,允许对参加“沙漠风暴”战斗的军人使用实验性药物和疫苗,而无需取得其知情同意。这是美国国防部提出的请求(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。),其理由是战场不同于普通医学研究。现在我们知道:如果不能说当时的各种疫苗都没有测试过的话,至少可以说当时各种疫苗的混合使用,在接种之前是没有做过试验的,因此导致了现在仍然被忽视、没有被公开承认和介绍的各种疾病。但是法院在1990年却认为“使用这些药物的主要目的是军事目的,而不是科学目的……国防部决定使用未经批准的药物,完全是军事决定。对此类决定,本院已经多次拒绝妄加评判”,因此拒绝为了战士免于使用这些未经批准的药物而进行任何的司法干预(注:G?J?阿纳斯,M?A?格罗登,《纳粹医生与纽伦堡法典》,纽约:牛津大学出版社1992年版,第135、137、2、135、139、346~352、216页。)。

总体上来说,人体实验的伦理研究已经远远落后于科学研究的步伐。制药公司及其分包商在监管严厉的国家为申请药物批准进行正式的临床研究之前,在监管宽松、甚至没有任何监管的国家进行没有任何监管、不向受试者告知相关信息、不取得受试者同意就进行试验性的研究,这样的传闻不少。美国政府向日本归还的重要资料中,很可能就揭示了日本医生所犯下的反人类罪行。先前提议这些实验的日本政府仍然庇护进行这些实验的研究人员,仍然隐匿这些文件。这两方政府似乎都是要保护战争罪的嫌疑犯,阻碍人们取证、了解在那些不幸沦为此类罪行受害者的人类同胞身上到底发生了什么。

在1991年秋季,据《华盛顿邮报》报道,位于巴尔的摩的肯尼迪?克里格尔研究所下属的约翰?霍普金斯的律师认为“研究人员对于在其研究中的受试者没有法律上的义务”。在一个儿童铅接触的危险实验中,儿童的家长提起诉讼,诉称他们没有被充分告知实验给健康带来的危险。尽管两级法院都驳回了家长的诉讼,但上诉审法官却推翻了这两级法院的判决理由。《华盛顿邮报》却采用了“法官有点过分”这样的标题报道(注:佚名编者按:《法官有点过分》,《华盛顿邮报》2001年10月12日。),对上诉法院法官的判决妄加评论。

政府处理人体实验罪行中的虚伪和刚愎自用,甚至为了分享那些实验结果以及隐匿文件和证据、逃避公众的监督与审查而与罪犯进行的交易,都给我们留下了多方面的教训。更让人心情沉重的是人们对这些行为的态度并没有转变多少。在2001年“生态优化伦理研究中心”《亚洲与国际生命伦理学杂志》(注:H?M?萨思:《个人及其家庭医疗卫生服务和基因研究中的“契约模式”》,载“生态优化伦理学研究中心”《亚洲与国际生命伦理学杂志》第11卷第22期,第863~866页。)上发表的一篇拙作中,以及最近在巴西召开的2002年国际生命伦理学大会上,我都提议知情同意原则这一弱式家长制原则已经过时,应由知情契约模式来代替,即不仅要规定知情权和病人或受试者的服从,而且要厘清实验参与各方(资助者、医生、病人、受试者及其家属)的权利和义务(注:H?M?萨思:《委员会决策中的伦理问题》,载《哲学论文辑刊》第13卷,第148~165页。)(注:H?M?萨思:《个人及其家庭医疗卫生服务和基因研究中的“契约模式”》,载“生态优化伦理学研究中心”《亚洲与国际生命伦理学杂志》第11卷第22期,第863~866页。)(注:H?M?萨思:《我们可以在医学研究中应用新的临床伦理模式吗?》,载《临床实践周刊》第113卷第22期,第863~866页。)。

为了打破各种恶劣态度的恶性循环,为了将写在纸上的规则转化为道德和医学的决心和伦理行动,最为重要的建议仍然是德意志帝国1931年《条例》第14条的规定:“要继续业已开始的学术研究的培训,要利用一切机会强调从事新治疗方法和人体实验的医生所承担的特殊职责”(注:H?M?萨思:《1931年帝国公文全集:<纽伦堡法典>之前对新治疗方法与人体实验的管制》,载《医学与哲学杂志》1983年第8卷,第99~111页。(原为德文,后译成英文。))。在德国,有关人体实验伦理责任的规则,早在1900年就全部写在纸上了,并在1931年又重复了这些规定。但是纳粹医生却选择反其道而行之。随之而来的结果是他们将人类的同胞当做实验的猪,以这样或那样的方式犯下了诸如此类的反人类罪行。

几年前,中国的医生和科学家与哈佛大学公共卫生学院合作进行基因与医学研究,抽取血样和DNA,研究基因和环境因素对健康的影响。这项研究中的一位前工作人员因为对该研究集体的不满,再加上媒体的情绪化的不实报道,导致了对这项研究的不信赖,随之而来的是“美国人体研究保护组织”对此长达三年的调查。中方与非中方的研究人员都被调查。调查没有发现任何不当。在讨论中,他们完善了告知模式的研究,使信息的告知更加符合中国的文化和中国人的期望(注:哈佛大学公共卫生学院:《新闻会:美国政府对哈佛大学公共卫生学院在中国进行的基因研究的调查结论》,2003年5月30日。(rherman@hsph.harvard.edu)。)。这些中国的研究者以及伦理审查机构及其成员为了其人民健康做了非常出色的研究,应该得到嘉奖。

在发达国家,人们教育水平较高,在科学研究方面具有完善的监督机制,受试者能够得到保护;而对于在发展中国家开展的临床研究,受试者却不能获得同样的保护。这是不公正的。遗憾的是,那些教育水平相对较高的社会中有效保护病人和受试者的原则、做法和正当程序,却在没有根据当地文化作任何修正的情况下就被原封不动地搬到了不那么发达的国家。如果我们不只是100%地照搬发达国家的科研政策,如果除了100%地执行由自主、受过教育的人组成的现代社会中所需要的一切政策外,增加一些额外的措施,如通过家庭和部落网络推广教育,对于妇女和家眷这样一些传统上不能独立做出决定和判断的群体给予额外的信息和保护,提供与受试者同意的特定研究相关或不相关的额外的教育和医疗服务等,对于病人和受试者来说,才更加公正(注:翟晓梅:《涉及人体的医学研究中的知情同意问题》,载《亚洲生命伦理会议第四次会议记要》,韩国汉城,汉城国家大学,2002年11月22日至25日,第6页。)(注:H?M?萨思:《个人及其家庭医疗卫生服务和基因研究中的“契约模式”》,载“生态优化伦理学研究中心”《亚洲与国际生命伦理学杂志》第11卷第22期,第863~866页。)。纽菲尔德生命伦理委员会于2002年对在医疗卫生服务体系不健全的国家中开展医学研究也提出了类似的建议:“我们……建议研究的资助者应当要求研究者将对当地医疗卫生服务技术的提高作为其研究计划的组成部分。应当考虑完善当地医疗卫生服务设施,使其在研究结束以后可以根据当地的环境作适当的调整。”(注:纽菲尔德生命伦理委员会:《与发展中国家医疗服务相关的研究伦理》,伦敦:纽菲尔德委员会2002年版,第116页。)新晨

从全球的临床研究,尤其是基因研究和DNA库而言,半个世纪以来,研究的受试者通过陈旧的、带有弱式家长制模式的知情同意原则所获得的保护仍然是不充分的,这是不能接受的。如果用契约代替同意,则对研究的参与者来说,更为公正。知情契约可以厘清参与各方的风险和利益,权利和义务。任何有潜在危险的风险事业,都会选择这一做法。但是,在现有的医学研究中,却没有这样做;参与者只是被要求同意,而且其作出的同意所依据的信息常常是,而且肯定是不充分的。只有为数不多的几个风险事业中,受试者和病人才被迫处于不平等的和弱势的地位。医学研究属于其中之一。这都是根源于过时的知情同意原则。

哲学杂志范文第3篇

新时代我国的社会主要矛盾发生了转化,主要矛盾的情况发生变化会造成工作重心和任务发生改变,必须据此调整任务、策略,否则发展就会停滞或偏道。新时代中国特色社会主义思想就经济、政治、社会、文化、生态等方面的发展提出了一系列新任务、新要求、新举措,社会主义现代化建设形成了“五位一体”的总体布局。如何应对新时代提出的新要求,中国社会科学杂志社常务副总编辑王利民表示,要用新时代的崭新命题推动哲学社会科学期刊的创新发展,他指出,学术期刊的创新发展要做到四个结合:一是要将研究的问题导向与新时代主要矛盾转化相结合。要站在新时代主要矛盾发生变化的背景和框架下来认识问题,使社科期刊对问题导向的认识更全面,更具有前瞻性、战略性与时代性;二是将问题导向与学科导向相结合。他主张在研究过程中将实践话语、政策话语、现论话语、教科书话语、宣传话语等六大话语体系统合起来,社科期刊要促成研究成果从学术化、学理化到学科化的转变;三是将问题中的学术与学术中的问题相结合。他认为应尊重学科发展的不同规律,社科期刊要依循学术发展的逻辑,实现自身价值;四是专业化分工与跨学科研究相结合。他指出综合性期刊承担着发表跨学科研究成果的优势,要使学科发展研究的规律和学术研究的规律逐步得到升华。

二、新时代社科期刊创新发展与意识形态导向

社科期刊的创新发展要始终坚守正确的政治立场和价值取向。期刊作为宣传党和国家观点、思想的重要阵地,应当坚守正确的政治立场,始终与党中央保持一致。意识形态属性被列为学术期刊的指标评价体系。因此,中国社会科学杂志社常务副总编辑王利民提出新时代社科期刊的发展一定要紧扣主席5•17讲话精神及的精神。《学习与探索》总编张磊从期刊的意识形态方面提出综合性期刊如何在正确的政治导向下,处理好期刊之间的竞争问题,服务好国家。《广东社会科学》总编江中孝认为期刊的办刊不能再走老路,要走高质量发展之路,其中最重要的就是要把好政治关。《人文杂志》副总编秦开凤也提到,哲学社会科学学术期刊应当是引领社会主义意识形态的坚强堡垒,意识形态不是一个虚无的东西,体现在办刊上,就是要把好政治导向关,坚持正确的办刊方向,这是学术期刊健康可持续发展的根本政治保证。

三、新时代社科期刊创新发展与文化自信提升

文化自信是新时代中国特色社会主义思想的重要内容,也是重大的理论创新。这意味着新时代党和国家对文化自信的要求,已经上升到民族复兴的高度。《江海学刊》总编韩璞庚在题为“新时期创新发展、期刊发展与文化自信的问题”的发言中提到,中国的学术体系和话语体系远远落后于经济现代化的步伐。传统的学术话语体系无法解释、包容和阐释全球化带来的现代化的现象,中国学术长期以来处于引进和吸收西方成果的过程,因此学术期刊对中国学术话语权的提升具有重大的历史意义和责任。他还就如何建构中国话语体系问题提出了自己的认识:一是对当代的问题进行追问,切中要害;二是对社会现实中的问题提炼出基础性的话语;三是概括出一系列的命题,推论出一系列的范畴,要在系统的学理基础上,锤炼出自己的话语体系。一个民族的发展需要自己的哲学理论,引领自己的民族走向未来,所以中国的学术要形成中国学派。中国学派的形成除了顶层设计,还需要以下内容和标志:一是问题域的形成;二是在问题域的基础上形成学术命运共同体;三是出标志性的研究成果;四是形成共同的研究纲领。《东岳论丛》总编王波高度赞同韩璞庚的观点,同时指出,四十年来中国从经济总量和军事力量来说,综合国力提升了很多,但是中国的话语权在世界上影响很小,西方牢牢掌握话语权。因此提升学术话语权是期刊创新发展的重大责任,要找到中国文化的精神内核,讲好中国故事,传播中国好声音,牢牢掌握自己的话语权。要提升中国的学术话语权,彰显文化软实力和文化自信必须要先构建中国的学术话语体系。

四、新时代社科期刊创新发展与期刊特色的培育

学术期刊在激烈竞争的市场环境中,如何凸显自身特色,形成自身不同于其他刊物的特质与个性,是刊物恒久不变的话题。如何坚持特色是困扰综合性期刊发展的一个“老难题”,《学习与探索》总编张磊认为社科期刊的重复问题已然比较严重,有很多期刊就是封面和名称的不同,里面的内容毫无特色。她指出,学术期刊在选学术前沿的时候要注意避免选题上的雷同和作者上的争夺问题,处理好地方性鲜活的问题与宏观的选题之间的矛盾。《广东社会科学》总编江中孝认为虽然社科综合期刊确实面临着专业化与综合性的问题,但是综合性期刊要坚持专业化和特色化,就应该坚持走特色专栏和专题的道路。他分享了孙中山和辛亥革命、港澳台两个特色研究专栏的经验,认为综合期刊特色栏目的培育会极大地提升刊物在国际上的影响力。云南省社会科学院院长何祖坤指出,民族问题研究和国际问题研究是云南的两大特色,挖掘民族学和国际问题研究学者的智慧,打造和整合民族团结进步示范区研究和国际问题研究等团队的力量,提高研究质量、出精品成果,是进一步提升云南省社会科学院期刊群,如《云南社会科学》《南亚东南亚研究》《华夏地理》等特色、品质和影响力的重要基础。《云南社会科学》执行主编李向春提到,《云南社会科学》作为云南哲学社会科学的一流期刊,经过了近40年的发展,一直连续入选三大核心期刊,在国际问题、民族学、地方历史文化方面独树一帜,凸显了刊物地域特色、学科特色、研究特色,克服了同质化倾向。推出的孟中印缅经济走廊建设、中国-东盟自由贸易区、“一带一路”专题、跨境经济合作区建设、边疆和平稳定发展、文化遗产保护、生态人类学、宗教哲学、地方历史与经济研究等具有云南特色的一些专题栏目,取得了很好的反响,在利用云南面向南亚东南亚辐射中心的优势、进一步培育有竞争力的特色名栏、扩大期刊的国际影响力等方面仍大有可为。

哲学杂志范文第4篇

关键词:

医护一体化;合作;沟通

医护合作模式为医护之间一种可靠的合作过程,医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围,能保护双方利益和有共同实现的目标[1]。在诊疗过程中,护士、医生通过实施多专业协作,共同解决复杂的医疗问题[2]。近年来医护一体化合作被逐步应用于临床护理服务、质量管理、社区居家护理服务和医护联合教科研等工作中,现将医护一体化合作的实施现状综述如下。

1医护一体化合作的应用现状

1.1临床科室的医护一体化合作模式

临床科室医护一体化合作的常见模式为科室组建数个医护协同小组,科主任和护士长负责组织、指导、监督和评价。医护协同小组由上级医生、管床医生和责任护士组成,管床医生相对固定分管患者[3-5],责任护士与管床医生负责同一组患者的医疗和护理。医护协同小组通过共同实施医护共同参与培训,医护联合查房,复杂病例及个案讨论,治疗护理相结合,临床路径规范化,综合心理干预和缩短抢救时间等方式为患者自入院到出院提供整体的医疗护理服务。调查结果显示:医护一体化的工作模式缩短了患者的平均住院日,增加了科室的工作效益,不仅加快了床位的周转,还减轻了患者的住院费用[6]。

1.2专科疾病治疗的医护一体化合作模式

由医学专家和专科护士组成的医院特色医疗服务的专病医护一体化模式正在逐步推广,并取得满意的效果。如华西医院通过采取基线调研、成员培训和科室试点等方式,组建了由护理管理专家和国际伤口治疗师组成的伤口治疗专家组,为住院伤口患者提供了优质的医疗护理服务。调查显示:患者对医护一体化伤口治疗模式的效果评价明显提高,在舒适度、认可度和满意度3个方面,皆得到了较高的肯定[6]。聊城市人民医院组建了医护一体化糖尿病专业管理团队,人员由糖尿病专科业务主管副主任、护士长、副主任医师和专科护士组成,团队成员均经过相关知识与技能的培训和考核,通过医院会诊系统对分散在医院各科室的高血糖患者实施会诊,指导各病区完成科学整体的糖尿病治疗和护理,调查结果显示:进行糖尿病会诊后,专科护士进行了为期3天的指导和跟踪,患者在糖尿病知识和疾病认识方面有了一定提高,增强了治疗和护理的依从性,有效的达到了控制血糖的效果[7]。

1.3医疗质量管理的医护一体化合作模式

临床科室成立医护专项质量管理小组,由主任、副主任或护士长担任小组正副领导职务,挑选工作经验丰富、沟通管理能力强及高年资的医生和护士为组员。管理小组制定工作目标与计划,通过医护协作针对问题进行现状调查、原因分析及制定整改措施,各司其职实施科室医疗质量改进[8-12]。近年来,医护共同参与的质量管理模式被广泛应用于疼痛管理、合理用药、感染控制和门急诊住院流程改进等方面,这种合作模式既调动了医生与护士的积极性,又通过全方位深度合作提高了医疗管理质量,减少了不良事件的发生[8-10]。研究表明,通过疼痛的一体化管理后,与入院时相比,中、重度疼痛患者转为轻度疼痛的比例大幅增加,疼痛状况得到有效减轻和控制。根据患者感受显示,患者对疼痛的感觉较前减轻,增加了其早期功能康复的信心,缩短了其平均住院日[11]。

1.4居家服务的医护一体化合作模式

居家服务的医护一体化合作模式主要体现为基本照护模式[13],是以专业照护团队为核心,由全科医师、护士、治疗师、非专业照护人员整合而成。随着科学发展,医护团队可通过电话随访、电子监护和远程会诊等方式跨越居家-社区-医院三级界限实施疾病筛查、治疗和健康指导等。吉林大学第一医院肿瘤中心组建了由癌痛治疗医生、麻醉科医生、疼痛科医生、心理咨询师、心理医生、癌痛专业护士等组成的肿瘤中心癌痛随访团队、宁养院癌痛居家访视团队和多学科随防支持团队,通过电话随访、短信咨询、居家访视和网络互动等方式建立了多学科随访管理体系,帮助出院的癌痛患者进行疼痛管理和心理支持。调查结果显示,在456名癌痛患者的1561次随访中,互动询问116人次;在医护团队指导下,其中47人因疼痛控制良好均做到安全停药,69人感受疼痛加重,干预后其中44人疼痛控制良好,其余15人出现难以控制的复杂混合性疼痛,经多学科随访支持团队会诊后均得到了相应的处理;5人感受无生存意义,通过多学科随访心理干预后,患者心理状况也得到了一定的改善[14]。

1.5科教研工作的医护一体化合作模式

传统的科教研仅限培训单专业的知识和技能,实施医护一体化后可整体提高团队知识、技能和科研水平,使医护合作更加融洽,医生和患者对护理工作的满意度提高[15-17]。如南开大学口腔医学系组织医护一体化口腔专业培训,通过教学内容整合、教师整合、教学标准整合、实践整合和考核整合等方法创新教学形式,在实践整合培训过程中,指定一名护士和一名医生配组练习,每组均有医护教学指导老师,使得医护技能配合更加默契[15]。

2影响医护一体化合作的主要因素

2.1管理模式的差异医护行业管理模式和资源分配的差异

将直接影响医护合作的团队建设。有研究表明,护士管理者可将护士分成不同责任组,责任护士可按照排班对一定数量病人实施整体护理,但医生却不同,要同时负责20个或者更多的病人,使得一名医生的合作对象可能覆盖所有护士,复杂的团队人员结构导致难以确定人员职责和分工[18]。

2.2文化和教育背景的差异

性别、文化和教育背景会影响医护沟通和协作。男人倾向于清晰、快速、以事实为基础的谈话,而女性却喜欢更深入的讨论,尝试挖掘问题的根源[19]。不同的教育背景也会造成医护专业思想和实践理念的差异。有研究显示,在传统培训中,医生专注于培训疾病治疗和技术进展;护士则专注于培训与患者人际交往的水平和提供护理服务的能力,调查显示,医生普遍对传统培训效果表示满意,但护士却认为护理的价值不应局限如此,还应积极参与治疗和决策[20]。同时,医学培训的不足会导致护士在紧急情况下无法作出正确的判断。有研究指出,在一些紧急抢救中,护士有时不理解必须优先执行医嘱的意义,坚持完成自认为重要的工作,这些错误不只会伤害医护合作关系,还会影响病人治疗和预后[21]。

2.3沟通技巧的缺乏

良好的医护沟通被证实可在减少医疗差错,提高工作效率,提升工作满意度等多方面促进医疗行业的健康发展[22]。破坏性行为及沟通不良会降低医护合作的有效性。破坏性行为是指在医疗服务机构中,同事之间身体性、语言性或情感性的,具有侵略性、欺凌性、恐吓性或分裂性行为表现的总称[23]。医生的破坏性行为会使护士感觉到失去了自尊和信任[3]。Rosen-stein等[23]报道,部分护士与医生沟通时,会表现出迟疑和害怕,这可能会延迟关键信息的传递;部分新护士,由于经验缺乏,在沟通时无法提供全面的信息,或无法及时回答医生提出的问题,最终可能耽误患者的治疗。

3优化医护一体化合作的建议和措施

3.1优化医护一体化推广方案

实施医护一体化合作模式可通过医院领导牵头、研讨论证、学习宣传等活动,发动全院参与,强化医护人员服务意识,鼓励多部门共同协商制定医护一体化合作项目和实践措施。但医护一体化不宜强行推进,可采用品质圈等形式自下而上进行试点,再从试点逐步深化到全院,最后通过PDCA的持续改进探索更佳的合作方法[24]。科室可每半年或一年评估医护合作情况,将改进过程及结果纳入科室持续质量管理体系中[18]。无论何种方式,在医护一体化合作临床实践推广中,医护管理者只有调动医生、护士和其他员工的积极性,使其全身心投入合作策略研发、团队建设和运营质量管理等工作中,方能达到整体协同发展的效果[25]。

3.2建立有效的医护一体化沟通渠道

影响医护沟通的原因有很多,国内外研究者希望通过对沟通的方式和内容进行规范,使其简单、方便、有效,有利于重要信息传递,如管理者走访、安全评估和标准化沟通模式等。管理者走访是为了加强上下级沟通而设计的,其提出管理者应用80%的时间来聆听一线的声音[26-27]。安全评估是指团队成员共同对工作中存在的意外事件、高风险患者、需要关注的人群、重点感染控制区域等,进行评估、讨论和分析[28]。标准化沟通是以现况、背景、评估和建议这四方面来规范信息传递,其主要用于患者病情出现变化需要及时处理时的信息传递[29],除此之外,随着信息科技的发展,远程会诊系统和医护联合电子病历系统的研发也将为医护信息共享提供跨越时间和空间的沟通平台,这将改变传统医护交流沟通的方式,开创建设性的沟通模式。

3.3实施多样化医护一体化培训模式

3.3.1跨学科教育

IPE是指两种或两种以上专业(包括护理、临床医学、健康相关专业和社会工作)相互学习以改善合作和服务质量的教育过程[30]。至今,包括美国、加拿大、中国在内的42个国家已相继开展了IPE项目或研究。McCaffrey等[31]实施了一项由50名医生和65名护士参与的为期6个月的一项跨专科教育,教育涵盖的主题除专业知识外还涵盖了沟通技巧、肢体语言和良好合作的实践因素等,调查显示医护培训有助于培养医护建立良好的友谊和熟练的沟通技巧,医生愿意采纳护士意见,并积极参与护理工作。天津医科大学护理学院选择某院校本科二年级临床医学专业和护理学专业的60名学生,通过教案设计和教学准备后,采用导入病例、组建小组讨论和医护分组训练相的方式进行操作教学,调查显示98.3%学生对医护多专业的合作态度积极,并达到了良好的培训预期效果[32]。IPE由于其课程的复杂性、传统理念的冲击和决策层的关注缺失等原因,推广仍需大量的研究及实践。

3.3.2高仿真模拟教学

HFS是在真实的场景中,利用真人大小、有实际生理和病理反应,并能与他人进行简单交流的模拟人来实施临床实践教学的一种新型教学方法[33]。HFS在医护多学科教学中,有利于优化医护护理团队建设,增强医护沟通,特别是护生和临床医学生受益会更加明显[34]。现阶段,HFS被广泛应用于手术合作、急救技能、产科分娩和心肺复苏等培训中。有研究显示,学员经培训后心肺复苏术能力明显提高,99.5%的学员认为在CPR和危重病抢救的培训中,高仿真模拟人可起到非常大的作用,97.6%的学员认为通过高仿真模拟人培训,可为团队积累良好的合作精神[35]。除了实物模拟人以外,1997年由美国佛罗里达州24名护理和健康教育工作者自发组织成立的模拟病人网络平台已成为目前全球最大的医学模拟教育培训和交流平台[36]。随着高仿真模拟技术的不断推广,将为医护合作提供更贴合实战的高效率教学体验。

3.4建设多学科协作的创新病房

美国麻省总医院设立了创新病房,其建立在“关系护理”的基础上,该模式强调护士与患者、家属、医生、其他护士及其他医务人员之间的关系[37]。创新病房通过设立高学历主管护士制作患者及家属联系手册、床头信息牌、多学科共同查房和电话随访等方式构建了庞大而成熟完整的医疗护理体系,为患者提供全程的优质医疗护理服务[37]。苏维等[38]指出通过多学科协作有计划、有组织地对骨科患者进行系统、针对性地健康教育,弥补了护士健康教育知识掌握不全面的缺陷,减少了护士对健康教育的盲目性,增强了患者对疾病的认知及自我管理能力,提高了患者的健康教育知晓率,对促进患者康复具有重要意义。

4小结

本文通过回顾大量文献,从医护一体化合作的应用现状、影响因素等方面进行了陈述并提出了建议。现有的研究表明有效的医护一体化可为患者提供优质的医疗护理服务,最终改善患者的预后[39-40]。医护一体化治疗模式能体现“以人为本”“以患者为中心”的服务理念,具有进一步推广和应用的价值和必要性[6]。随着医护合作政策和实践的深入,医护一体化合作将随着更全面的研究不断优化和前进。

参考文献:

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哲学杂志范文第5篇

关键词:护理人文关怀;护患关系;儒道哲学

随着患者健康意识的不断增强,对医护供给侧的要求也越来越高,尤其是在当今医患矛盾日益突出的社会环境下,人文关怀在临床实践中得到越来越多的关注[1]。护理人文关怀对护理工作提出了更高的要求,护士不仅要关注患者的生理疾病,还要给予患者心理、社会以及精神方面的全方位支持和帮助[2]。研究[3]表明,实施护理人文关怀,有利于构建良好的护患关系,减少临床护患纠纷。中国传统哲学以儒家的仁和及道家的尚柔为主要方面。本文将从中国传统哲学的视角去探讨护理人文关怀与护患关系之间的相互影响和作用,并以中国传统哲学的理论来指导护理实践,为构建和谐护患关系提供相应的理论支持和帮助。

1中国哲学与人文关怀

人文关怀是护理学与哲学的交集。“人是什么”是护理学与哲学的共同聚焦点[4]。自南丁格尔创立现代护理学至今,其学科内涵和外延均发生了巨大变化,但对人的关怀照护是护理学永恒不变的主题。在中国传统文化中,一向是儒道并举的。儒家哲学有一种肯定现实的倾向或趋向,而道家哲学则是抱有一种否定精神来批判现实,二者常以对立互补的面目出现,共同组成中国传统文化的主体[5]。儒家以仁为本,注重积极有为的人文价值理想。而道家自始自终都关心人的生存境遇和人格的自我完善,从最高范畴“道”来看,展示了其对人的整体关照,从生命的起源到人伦人道,为人类提供了精神家园。中国传统哲学根本上是“以人为本”的,其表现了对人的终极关怀[6]。所以,护理学和中国哲学聚焦的都是“人”,两者研究的都是“人”,服务的对象也都是“人”。护理学与中国哲学有着天然的联系,人文关怀也必须有哲学之根的奠基、博爱之心的支撑。中国哲学认为,医学应从人的本性出发,立于人的生命价值地位,这对育养当代医务工作者立身利人与构建和谐医患关系有一定的积极意义[7]。

2儒家“仁和”思想与护患关系

儒家思想丰富,是中国影响最大的流派,也是中国古代的主流意识。其中心思想包括仁、义、礼、智、信等,其核心为“仁”。为“仁”者,应“恭则不侮,宽则得众,信则人任焉,敏则有功,惠则足以使人”。在现代护理中,护士也应时常以“恭、宽、信、敏、惠”的哲学思想鞭策自身,从提高自我来缓和护患关系紧张的局面。

2.1心系患者,敬畏生命

“爱在左,同情在右,走在生命路的两旁,随时播种,随时开花,将这一径长途点缀得香花弥漫,使穿枝拂叶的人,踏着荆棘,不觉得痛苦;有泪可落也不是悲哀”。现代作家冰心的这句话正与孔子的观点交相呼应。《论语》中提到“苟志于仁矣,无恶焉”。如果人人以“仁爱”为本,那么世间将不存在恶人。“仁爱之心”,不仅是指一种爱心、同情心,更是一种责任心。护士是一个需要细心、耐心以及爱心的职业,但实际工作中护士的工作繁复,因此常常会对人文的护理有所忽略。比如护士在给患者做操作时,会忽略与患者的交流,使患者的知情权没有得到尊重,导致护患关系出现信任危机。缺少人文护理的护理环境是冷漠的,患者亦不能理解护士的忙碌与辛苦。医院目前提倡进行人性化管理,护理管理渐渐的以人为主,以护士为主。护士应做到心中有患者,建立“心中有患者”的基础护理服务链[8],对患者进行人文关怀,重视人的因素,重视人的价值与主体地位。不断改善护理质量,提高患者满意度。

2.2爱岗敬业,诚信守责

孔子提倡“言忠信、行笃敬”,即指人在任何情境下,都要做到言语忠诚信实,行为敦厚端正。忠诚信实是几千年传统文化一直推崇的为人之道。“忠信”是构建良好护患关系的基础。在行事时,应当信奉“信”“敬”的原则,说话言而有信,做事踏实认真,将仁爱之心落实于“安人”“安百姓”的实际行动上,施于民而能济众[9]。《孟子语录》中提到“人有不为也,而后可以有为”。即指人要有所不为,才能有所作为。护士在工作中要学会寡欲思诚,做到仰不愧于天,俯不怍于地。养浩然正气,不为外界诱惑所动,坚持本心,坚持职业操守[10]。护士应时刻警醒自己,忠于职守,爱岗敬业,克己奉公,而不是轻视职责、得过且过、玩忽职守。做事踏实认真,不可敷衍了事。坚持信用至上,说到做到,而不是拖沓懈怠,言行不一。对患者说的话要负责,有疑虑要及时询问。反之,如果行事作风浮夸,办事不认真、不实践,则会失去患者的信任。

2.3敏锐洞察,防微杜渐

南丁格尔的《护理札记》[11]中写道“人生欲求安全,当有五要:一要清洁的空气,二要澄清的饮水,三要流通沟渠,四要洒扫屋子,五要日光充足”。这些非治疗性的护理措施在临床上往往易被忽略。护士应准确敏锐地察觉到患者的需求,能站在患者的立场,正确地感知自己和患者的情绪,并能准确地识别和评价患者的情感状况,以期更好地理解患者。另一方面,也要多注意观察患者的情况,防微杜渐。巡视患者时,不能只是走形式,一定要多与患者沟通,发现任何异常要提前处理[12]。要做到勤询问、勤观察、勤帮助三个方面。这将有助于实施有效的护理干预,来满足患者的躯体需要和减轻其心理痛苦;有助于建立和谐融洽的护患关系,避免护理差错;有助于提高护理质量,减少护患纠纷。

2.4严于律己,宽容病弱

护理本身是一项最精细的艺术,精细的艺术要靠高洁的护风和高尚的护德铸就。“慎独”是儒家的一个重要概念,其讲究个人道德水平的修养,看重个人品行的操守。也可以理解为在独处无人注意时,自己的行为也要谨慎不苟。慎独精神既是护理道德修养的途径和方法,又是护理道德修养的境界。在医院中,当护士独立配药时,是否能做到把药液彻底抽吸干净?污染针头能否及时更换?在为患者进行药物治疗时,能否做到自觉履行“三查七对”原则?这都需要慎独精神来要求自己。慎独是护士做好本职工作的行为准则,是落实各项规章制度的基础,也是为患者提供优质护理服务的道德准则[13]。此外,要增加对患者的包容度。患者由于疾病的原因,或多或少会有工作、家庭和社会的压力。突然或长期的压力会导致患者身心出现极度紧张状态,以致对生活细节敏感度增强。护士应善于理解并宽容部分患者的过激行为,多与患者平和沟通,尽量减少护患之间的摩擦。此外,护士也应学会调整好自身的心态,调节自己的消极情绪,以包容和耐心让患者感受到真诚与善意,提高患者的配合度。

3道家“尚柔”思想与护患关系

道家思想起源很早,在推动中国古代思想的发展中扮演着重要角色。道家思想的核心是“道”,重视人性的自由与解放。道家更多强调的是社会中生存的智慧原理,这种智慧也适用于处理护患关系。

3.1顺其自然,少私寡欲

老子认为“道”是天地万物的源泉,也是支配一切事物运动变化的基本规律。《老子》第二十五章中提到“人法天,地法天,天法道,道法自然”。老子认为世物都应该顺其自然,追寻他们本身的规律。倡导尊重个体生存的形态与价值取向,顺应世间万物的自然成长[14]。护士在工作中也应尊重每一个患者,以平等的态度对待他人、关爱他人。但尊重不是一味的听从,护士要有自己的判断,让患者在符合医院的规定下和治疗与安全的需要内,做自己喜欢的事,实现真正的快乐。指导患者有顺其自然的态度和胸襟去面对自己的病情,自然洒脱总好于日日不安。“知足哺乳,知止不殆,可以长久”。外界的诱惑易使人失去正确的判断,少私寡欲,则可以不为浮名所累,不为利益而迷失。护士应以一种“淡泊”的胸怀与气度踏实工作,尽心为患者提供服务。

3.2以柔克刚,刚柔并济

道家崇尚“柔”,主张万物相生相克。刚劲的东西不一定要用更刚劲的去征服,有时最柔软的事物才恰恰是它的弱点。《老子》第七十八章中提到“天下莫柔弱于水,而攻坚强者莫之能胜,以其无以易之”。老子认为,水虽然表面上看来是柔弱卑下的,但它能穿山透石,淹田毁舍,任何坚强的东西都阻止不了它。但是,老子所说的柔弱,是柔中带刚、弱中有强,坚韧无比。此谓真正的强大,是恒强,也是我们常说的“水滴石穿”。由此推而言之,老子认为,体道的圣人就像水一样,甘愿处于卑下柔弱的位置,对国家和人民实行“无为而治”。将这种“以柔克刚,刚柔并济”的思想应用于现代护理临床中,对于缓解护患关系有着至关重要的作用。“刚柔并济”的刚并不是指形式上的强硬,而是实质上的强大。第一,在制度管理的基础上要逐步加强管理中的“软控制”,对护士进行合理排班,提高护士工作积极性。第二,面对不服从的患者,尽量避免以刚制刚,应以无形的柔性方式接招拆招。第三,对于护理管理者,也应时刻做到谦下不争,虚怀若谷,不断的吐故纳新,博采众长。这样才能使临床管理更为完善,护士处于良好的工作状态,护患关系也会更和谐。

4小结

在全球化的今天,我们不仅要吸收外来的积极思想,更要珍惜我们中国的传统哲学思想,这是中华民族不断繁荣昌盛的根本,也是为人的标准。我们应永存仁道爱人之心,做护理事业前行的“提灯人”。用严谨的求学态度和实际行动践行医务工作者“敬佑生命,救死扶伤,甘于奉献,大爱无疆”的情怀,传承护理学创始人南丁格尔“护士必须要有同情心和一双愿意工作的手”的护理要义,让每一位患者都能体会到护理的真诚。

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哲学杂志范文第6篇

关键词:医患沟通;神经病学;教学质量

医患沟通是指在医疗过程中,医患双方围绕疾病、诊疗、健康等相关因素,以医方为主导,针对患者的疾病、满足患者健康需求进行的一种必要的交流,包括信息、情感、行为等,建立双方相互尊重、信任、理解并达成共识,实现医患双赢。神经系统疾病临床表现复杂,病情瞬息万变,许多患者对发病过程缺乏了解,加之现代医学存在一定的局限性,对于医疗结局期望值过高,一旦出现一些并发症、后遗症或其他异常情况,家属难以接受,便会引起纠纷。医学生作为医学界的未来,在《神经病学》临床教学中,对其进行正面引导和教育,是防范医疗风险、预防和减少医疗纠纷发生的关键。因此,本文从以下几方面探讨加强医患沟通,强化医疗纠纷防范意识的措施,提高《神经病学》临床实践教学质量。

1临床实践教学中加强实习医生医患沟通能力培养的策略

1.1重视学生基本技能的培养,历练过硬的基本功,贯穿渗透到每一天的临床教学中

高超的医疗技能是防范医患纠纷的重要条件。教师在临床教学中,重视医学生基本功培训,使学生做到理论扎实、技术熟练、处理疾病有条不紊,对典型临床特点及诊断思维做详细讲解,使学生分析病情全面,避免误诊、漏诊,提高学生运用基本知识、基本理论的能力。进入临床后,强化临床的各项操作,放手不放眼,拓展知识层面,不断提高自己。实习生拥有扎实的理论知识,才能在遇到紧急情况及相关疾病时当机立断,不会因为知识缺乏导致不知所措,从而减少医患纠纷的发生。

1.2重视学生法律意识的培养,强化医疗纠纷防范意识,贯穿渗透到每一天的临床教学中

国家法制的健全和卫生法规建设的发展,为开展医疗风险意识教育提供了丰富的内容。通过各种途径和方式对学生进行相关医疗法律法规、规章制度、医疗纠纷防范条例、医疗事故处理办法、侵权责任法、医务人员行为规范、医疗服务准则、医患沟通技巧、医疗操作规范等教育,让医学生树立法制观念,知法、懂法、守法,依法执业,用法律法规来规范自身的行为和保护自己,并自觉增强服务意识,强化医疗法制观念,培养良好的医德医风。

1.3重视学生医疗文书的质量,培养学生树立科学严谨的态度,贯穿渗透到每一天的临床教学中

医疗文书反映患者病情变化和诊疗全过程,是医疗、教学、科研的原始文件,是处理医疗纠纷的重要法律依据。询问的病史、查房所了解到的情况、交代的病情、检查的结果、上级医师查房指示、患者的知情情况、是否接纳或拒绝某种治疗方案等均应体现在案,记录应客观、真实、及时、准确、全面,描述精练,字迹清晰、不能有缺项、漏项,严禁涂改、伪造。一旦发生医疗争议,作为法律证据和保险理赔证据,不会因病历书写质量的低劣而影响证据力,因此平时注重通过多写多练来提高医学生医疗文书水平,减少病案记录和管理中存在的缺陷,保证病案的法律效力。

1.4重视学生责任意识的培养,强化医疗纠纷防范意识,贯穿渗透到每一天的临床教学中

在临床教学中,培养学生良好的责任意识,以认真负责的态度对待每一个患者。接诊患者一定要详细询问病史,不遗漏任何与疾病相关的细节,对于病情、转归、治疗措施、并发症等,如实告知,知情同意,减少隔阂,避免纠纷,严密观察病情变化,不能主观臆断,更不可粗心大意,让学生换位思考,去体谅理解患者及家属焦虑心情,利用掌握的医学知识,为患者答疑解惑,主动介绍一些相关的医学知识、操作检查的作用、注意事项等,严格遵照规章制度及诊疗规范,尊重患者,遇到病情变化时,及时如实地向患者及家属交代病情,求得其对病情的了解及对治疗的认同,避免误解,最大限度地防范医疗纠纷发生。

1.5重视学生良好的个人素质及道德修养的培养,注意仪表、言谈和行为举止,贯穿渗透到每一天的临床教学中

医疗活动中强调实习医生加强自身素质及个人修养,接诊患者仪表端庄,举止得体,言语得当,态度和蔼,亲切柔和,使患者及家属对医生第一印象良好,产生信任和依赖感,适时利用微笑语言艺术,让患者消除陌生就医环境带来的不适感,建立和谐的医患关系。

1.6采用多种形式进行医患沟通实践教育的培训,强化医疗纠纷防范意识,贯穿渗透到每一天的临床教学中

1.6.1在《神经病学》专业课教学中优选医患沟通能力强的教师授课,灌输医患沟通意识

在临床专业课教学中,优选临床经验丰富、医患沟通素质过硬的教师,专门挑选在医疗纠纷和各类突发事件中有关医患沟通内容的经典案例,进行重点剖析讲解,适时、准确地把医患沟通的意识、技巧、方式、方法等传递给学生,极大地提高了课堂的教学效果。

1.6.2每月举办医疗安全分析会

我院成立了“医务科纠纷办”,专门化解医患矛盾、解决医患纠纷,主要内容包括门诊投诉接待、住院纠纷接待等,负责全面受理医疗、护理、财务、医保、行风等医院各类医疗投诉和医患纠纷,实现患者投诉和纠纷处理的“一站式”服务。每月举办医疗安全分析会,请医务纠纷办经验丰富的专家,分析目前医患关系紧张的起因、后果,就当月医患纠纷典型案例的原因、处理结果进行剖析,让实习医生从中吸取经验、教训,引以为戒,避免类似事件发生。

1.6.3定期请全国知名专家进行医患沟通等多方面培训,分享医患沟通经验

我院定期邀请院内外德艺双馨的医学专家,为实习医生和住院医师举办系列专题讲座,定期进行规范化培训及拓展训练,如:医患沟通的艺术、如何防范医患纠纷、怎样成为合格的医生、医学生应具备的基本素质、职业道德修养、言行规范、礼仪培训、法律知识等,通过分析形形色色患者,结合自己多年从医的亲身经历,生动形象传授医患沟通的技巧,行医体会,收到很好的效果。

2临床实践教学中加强实习医生医患沟通能力培养的技巧

医患沟通是一门艺术,高度浓缩凝练着医生的知识、技术、能力、经验、品德、修养、智慧等丰富积累,是医生个人魅力的综合展现,绝非简单意义上的医患对话,良好的医患沟通可增强与患者之间的亲和力,避免许多潜在的冲突,是防范医疗风险,预防和减少医疗纠纷发生的关键。

2.1在临床实践教学中牢固树立“沟通第一,技术第二”的服务理念

分析以往发生医患纠纷中的矛盾所在,大部分不是技术问题,而是对问题的观点认识不同,即医患双方,在同一个问题上没有达成共识,体现在医疗效果上,患者有可能将期望值定位太高,而医者没有将医疗风险在事前解释的尽详尽细,实际结果与预期结果不一,双方反差太大,导致医疗纠纷。因此,在进行临床实践教学活动时,要强调把“沟通第一,技术第二”这个服务理念传给学生。

2.2在临床实践教学中牢固警惕时刻把握言谈分寸,注意留有余地,避免随意承诺

医学是严谨的科学,疾病的发展及转归瞬息万变,并且受医疗技术水平发展局限性的影响,医生向患者交代疗效及预后时更应客观,切忌随便讲“绝对能治好”“没有任何问题”之类的保证。任何情况下说话都要把握分寸,留有余地,避免医患理解误差导致纠纷的发生。

2.3在临床实践教学中时刻谨记加强风险防范意识,扑灭纠纷苗头

当前许多患者错误地把医疗行业定位为服务行业,理所应当地认为支付了医疗费就应该享受优质的服务,得到良好的治疗结局。然而医疗行为受科学发展的客观现状制约,有的疾病尚不能得到有效的根治,有的疾病临床表现千变万化可能短时间内难以明确诊断,有的疾病其诊断、治疗不能达到自己的期望结果,治疗过程费用高感到不满,迁怒于医务人员,医疗纠纷在所难免。像这种有纠纷苗头的情况,一定要加倍耐心、细心、小心,加强风险防范意识。“预防更重要”这句话可能永远都不会错。

2.4在临床实践教学中重点培养参与危重病情交代和知情同意单的签署环节

医生在诊疗活动中,特别是向危重症患者,要详细介绍患者病情、诊断、必要的检查、有创的操作、治疗方式的选择;或者手术前介绍手术必要性、手术方式,还要解释术中可能出现的各种情况,同时还要强调手术风险和各种可能出现的并发症,进行相关知情同意单的签署。这些过程对医生来说是一项严峻的挑战,要求医生具备深厚的理论基础和扎实的专业技能,临床经验丰富,更要求医生具有良好的医患沟通技巧,这不但是临床教师个人能力和人格魅力的展示,而且是一次生动形象的医患沟通技巧教学示范。

2.5在临床实践教学中掌握医患沟通原则,加强沟通技巧训练

医患沟通的主要原则是通过认真的倾听、分析,能够清楚而专业地向患者表达疾患的发病原因、治疗过程及费用和疗效等,能够提出有效的康复及预后的健康教育。在临床实践教学中着力培养学生爱心、耐心、同情心,尊重患者,讲求诚信,努力做到“老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼”,要像对待自己亲人一样对待患者。时刻掌握患者的病情变化、检查回报、治疗情况、医疗费用情况、洞察患者的社会心理状况、留意患者对疾病的认知程度。主动发现医疗活动过程中可能出现的风险苗头问题,灵活运用多种方式与患者进行有效沟通,如不同级别的医生轮番上阵与患者沟通;针对同一种(类)疾病可以召集家属,举办健康课堂培训班的形式与家属们沟通,讲解疾病的起因、治疗及预防知识等,发放健康教育资料进行书面沟通,强调沟通的重要性。

2.6在临床实践教学中重视与患者及家属的交流,注意语言和非语言交流艺术的培养

医生对学生进行训练时,要学习掌握职工言行规范,多使用文明礼貌用语,对患者进行安慰和鼓励;注意语音、语调和语速,清晰流畅、条理清楚,偶尔的幽默能增进医患的感情,坚决杜绝伤害话。灵活运用肢体动作等非语言交流如扬眉、撅嘴、挥手、耸肩、点头、摇头等进行沟通,肯定的目光鼓励是医患关系和谐的辅助和补充。

总之,良好的医患沟通是医疗活动顺利进行的保证,医患沟通能力的培养和提高是一项系统工程,离不开带教老师孜孜不倦的指导,也需要实习医生坚持不懈的努力,我们希望能够以医患沟通为导向,严格遵守各项制度法规、诊疗规范,提高维权意识,强化医疗纠纷防范意识,不断提高《神经病学》临床实践教学质量,促进神经病学学科健康发展。

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哲学杂志范文第7篇

1我院放射科PACS系统的现状

目前我院放射科实现了全部数字化,放射科的PACS系统将所有影像设备包括常规X射线(CR/DR)、乳腺钼靶摄影、胃肠道造影、电子计算机断层扫描(computedtomography,CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、数字化血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)图像存储在一个数据库中,影像医师从数据库中提取图像、调阅临床资料及完成影像学临床工作。放射科PACS系统与医院信息系统(hospitalinformationsystem,HIS)实现对接,医院各科室终端能够和影像科信息进行共享。

2PACS应用于教学的主要优势

2.1丰富的解剖教学素材库PACS数据库中,积累了我科10多年来不同种类的影像资料(传统的普通X射线检查、CT及MRI检查),既包括传统的临床X射线解剖学内容,又包括现代的断层影像解剖学内容,可满足影像科住院医师规范化培训对临床影像解剖学基本知识的要求。同时PACS强大的数据库和网络检索功能[15]对每一系统或解剖部位可以找到全面的临床资料及典型的图像。

2.2面向放射科临床实践的临床解剖学教学模式目前我科PACS系统应用在放射科日常的所有临床实践中,从患者预约、检查到报告书写、审核发放均在PACS系统完成。可以直接从PACS系统调取患者的临床资料,如病史及申请单,显示所有的相关影像资料及医学影像学报告。充分利用这些临床解剖学教学资料进行临床影像解剖学教学,与影像科临床培训要求和临床实践一致[4-5],克服了常规影像解剖学教学中利用经典片教学及经典断面教学因教学资料数量及质量的限制和脱离临床环境的不足,可使培训对象充分意识到所学知识的实用性,增加学习的乐趣,强化训练所学内容,达到知识和技能提高的双重目的,为影像学临床实践打下牢固的基础。

2.3有利于自主学习巩固和自我评估临床影像解剖学教学不同于传统的解剖学教学[1-3,13]。由于医学影像科的特殊性,我国尚无统一的教学标准和教学时数的限制,各个学校针对影像解剖的教学内容各不相同。虽然在基础解剖学教学阶段部分院校开设了断层解剖学课程,但只针对经典影像断面进行讲解,在医学影像科常规临床实践中诸多临床影像解剖学内容都在研究生教育或毕业后教育的临床环节中完成[1-3]。由于临床教学环节的特殊性,临床影像解剖又是影像临床实践的基础[16]。然而临床带教医师需要在进行繁忙的临床工作的同时进行带教,加上影像手段和临床需要的增加,放射科医生的工作负荷在不断增加,导致在带教过程中的讲解时间有限。此外,医学影像科住院医师培训的内容多、时间少[17],这些均会影响其对临床影像解剖学内容的掌握。当前住院医师生源的日益多样化[14],住院医师的起点存在一定的差异,相同的教学内容住院医师吸收和掌握的程度亦存在不同。因此,PACS系统的引入可以保证每一个住院医师能够根据自身掌握的程度不断学习、巩固。此外,利用PACS系统上图像重建功能及连续阅读功能,可以从不同的方位及断面,以及从静态到动态理解和记忆枯燥的临床解剖学内容,使解剖学学习变得生动有趣[18]。最后,住院医师本人可以随机调取图像资料评估和测试,从而达到自我评估的目的,有利于顺利通过规范化培训的考核和日后提高实际临床工作能力和技能。

3PACS用于规范化培训住院医师临床教学的建议

尽管PACS用于住院医师规范化培训有诸多优点,但是在实际运用过程中,应该紧扣医学影像科住院医师规范化培训细则和要求,在保证住院医师培训质量的前提下,探索、探讨并制定当前切合实际的教学措施和方法。首先要紧扣《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》的放射科培训细则,建立相应的临床影像解剖学教学素材库;其次,根据现有的教学要求和标准制定系统详细的分层次的教学计划和各个阶段的实施步骤;然后需要根据前述对PACS系统界面进行优化,针对不同的住院医师阶段对影像解剖学的要求限定和开放相应的权限。此外,要有客观、可行的评估及测试系统,并与国家执业医师考试及住院医师规范化培训结业考试接轨。初步的PACS教学引入方式可以采取系统讲授、读片影像解剖定位诊断和现场教学一体教学、临床应用解剖论坛等[19-21]。系统讲授建议根据解剖部位,按不同成像手段的影像解剖由主讲教师收集相应的素材库,集中进行讲述,每次2学时左右。主要讲授的内容为经典的临床影像解剖学。读片影像解剖定位诊断和现场教学为一体的方式建议在每日晨读片时进行,每次30min左右,住院医师与主讲教师通过互动进行教学,针对具体的患者影像资料对病变进行精准的解剖学描述及解剖学定位诊断,模拟部分临床实践过程。此外,利用PACS的海量数据库及与HIS系统的对接,定期(每月)进行复杂部位及疑难患者的临床应用解剖进行讨论教学。通过不断的探索、实践,才能明确和完善PACS在规范化培训医学影像科住院医师的临床影像解剖学教学中的作用,从而最终发挥PACS提高医学影像科住院医师规范化培训质量的作用。

4小结

近年来有关PACS在医学影像学教学中的应用报道日渐增多[8-9,11,15,19,22-23],代表性的如中南大学湘雅医院的基于PACS的病例导入式教学在影像学见习教学中的应用[8]、广西医科大学的PACS影像示教系统[20]、哈尔滨医科大学的PBL教学法联合PACS系统在医学影像学教学中的应用[12]等。PACS引入规范化培训医学影像科住院医师临床影像解剖学,可以丰富住院医师规范化临床解剖学教学的内容,提高其基本知识并培养临床应用思维和独立学习及解决问题的能力,便于学生自我学习和评估。但尚存在一些问题:如PACS系统的维护、临床解剖教学素材库的构建、不同影像学科(放射、超声、核医学的影像解剖学)的PACS系统的整合标准化测试系统的构建、评估及反馈系统等,这些均需要较大的政策、管理、硬件及资金及师资支持。在今后教学中,我们将进一步总结经验,探讨、完善并推广其在规范化培训医学影像科住院医师临床影像解剖教学中的应用。

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哲学杂志范文第8篇

关键词:心律失常;胶原Ⅲ型;心内膜心肌纤维化症

心律失常是由于窦房结异常移动或激动产生在窦房结之外,导致传导通道、节律、次序和频率等发生不同程度的变化,引起心脏跳动频率、节律等发生明显的变化[1]。有研究表明[2]:心肌组织纤维化、心肌瘢痕形成等是引起心律失常的潜在病理基础,能释放多种神经分泌细胞因子,机体血流动力学的改变将会增加成纤维细胞胶原量增加,加剧心肌间质纤维化。同时,机体还能调节多种细胞信号传导干扰心肌细胞电生理活动[3]。Ⅲ型胶原氨基末端肽(PⅢNP)属于Ⅲ类胶原合成物,加重心肌纤维化,血清指标PⅢNP能间接反映Ⅲ型胶原的合成情况,有助于评估疾病严重程度,指导临床治疗。本研究探讨心肌纤维化血清指标PⅢNP在心律失常患者中的水平及与临床指标相关性,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年4月~2017年4月自愿到我科室接受治疗的心律失常患者135例,设为心律失常组,男74例,女61例,年龄49~75(62.46±8.93)岁。NYHA心功能分级:I级37例,Ⅱ级39例,Ⅲ~Ⅳ级59例。选择同期入院健康体检者89例,设为健康对照组,男53例,女36例,年龄50~78(64.04±8.91)岁。本课题得到医院伦理委员会同意,患者及家属对检查方法具备知情权。纳入标准:(1)符合2016年更新的欧洲心脏病学会(ESC)中《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[4]中关于心律失常标准者;(2)均经过动态心电图、心电图等得到确诊。排除标准[5]:(1)合并电解质失衡、甲状腺功能异常者;(2)合并碘过敏、酸碱失衡、电解质紊乱及药物过敏者;(3)合并肺、肝、肾及骨代谢异常疾病者;(4)难以遵循医嘱完成相关检查、诊断者。

1.2方法(1)标本采集:心律失常组入院后次日早晨空腹取静脉血3ml,健康对照组健康体检当天空腹取静脉血3ml,30min离心,速度为5000r/min,完成血清分离后,放置于-20℃下备用;(2)检查方法:取上述采集的血清标本,采用全自动生化分析仪测定两组B型利钠肽(BNP)水平;采用化学免疫发光法测定两组血清PⅢNP水平;(3)心功能测定:采用GEVivid彩色多普勒超声仪进行检查,探头频率1.7~3.4MHz,对心律失常组患者均行常规心脏切面检查,准确测量患者左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)及左心室射血分数(LVEF)水平,有关操作严格遵循仪器操作说明书完成。

1.3统计分析采用SPSS18.0软件处理,计量资料以均数±标准差(珚x±s)表示,比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,如有显著差异则进一步行两两LSD-t检验。计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析对PⅢNP与患者心功能、BNP水平的相关性进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组血清BNP、PⅢNP水平比较心律失常组血清BNP、PⅢNP水平显著高于健康对照组(P均=0.001),见表1。

2.2两组心功能指标比较与健康对照组比较,心律失常组LVEDd、LVESd显著增大,LVEF显著减小(P均=0.001),见表2。

2.3心律失常组不同心功能分级亚组间血清PⅢNP、BNP水平比较随着心功能分级的升高,血清PⅢNP、BNP水平显著升高,且I级<Ⅱ级<Ⅲ~Ⅳ级,两两比较均有显著差异(P均=0.001),见表3。

2.4血清PⅢNP水平与心功能、BNP的相关性分析Pearson相关分析结果表明:心律失常患者血清PⅢNP水平与BNP水平无显著相关(r=0.104,P=0.063);心律失常患者血清PⅢNP水平与LVEDd、LVESd呈显著正相关(r=0.329,0.463;P=0.045,0.029);与LVEF呈显著负相关(r=-0.351,P=0.036),见表4。

3讨论

目前,临床上普遍认为心律失常是由于各种心脏结构或功能性疾病受损引起的综合征,既是心脏疾病的诱因又是心脏系统共同作用的结果[6]。因此,加强心律失常患者早期诊断、治疗对改善患者预后具有重要的意义。国内学者研究表明[7-8]:心律失常患者常伴有心脏功能下降,其核心机制为心肌重构,是由于心脏肌肉细胞纤维化、心脏腔室扩大引起,导致心肌细胞变大、心肌间质纤维化。大量动物实验结果表明[9]:当机体发生心律失常时心肌间质胶原纤维分泌、合成失衡,心肌细胞外基质结构、成分均发生明显的变化。本研究中,心律失常组血清BNP、PⅢNP水平均显著高于健康对照组(P均=0.001),心律失常组LVEDd、LVESd均显著高于健康对照组,LVEF显著低于健康对照组(P=0.001)。由此看出:心律失常患者伴有心功能下降,机体内血清BNP、PⅢNP水平呈上升趋势。心律失常尤其是频发性早搏、短阵室性心动过速、持续性室性心动过速、心室颤动等均为临床上相对严重的恶性心律失常。国内学者研究表明[10]:心肌组织纤维化、心肌异常是引起心律失常的潜在病理基础,能引起心肌细胞肥大、凋亡及坏死,导致其数量减少,蛋白质再次表达。患者发病后交感神经-儿茶酚胺系统兴奋性明显增强,引起体内释放多种神经内分泌细胞因子,引起心肌间质纤维化[11]。Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)属于Ⅲ型胶原合成过程中的中间产物,能反映组织器官纤维化程度,能作为组织器官纤维化程度检测的非侵入性方法。本研究中,随着心功能分级的升高,血清PⅢNP、BNP水平显著升高,且I级<Ⅱ级<Ⅲ~Ⅳ级,两两比较均有显著差异(P均=0.001)。由此看出:心律失常患者不同心功能分级血清PⅢNP、BNP水平不同,分级越高,疾病越严重,血清PⅢNP、BNP水平越高。因此,加强心律失常患者血清PⅢNP、BNP水平及心功能测定能评估患者疾病严重程度,有助于指导临床治疗,改善患者预后。本研究中,分析结果表明:心律失常患者血清PⅢNP水平与LVEDd、LVESd呈显著正相关(r=0.329,0.463,P=0.045,0.029);与LVEF呈显著负相关(r=-0.351,P=0.036)。有学者研究表明[12]:心肌中胶原蛋白合成情况能通过血清胶原蛋白合成过程中的生成物反映。因此,心律失常患者临床诊断、治疗时可以加强PⅢNP、BNP水平及心功能检测,能帮助患者早期确诊,评估患者疾病严重程度。对于确诊的心律失常患者应立即采取有效的方法进行治疗干预,治疗过程中加强PⅢNP、BNP水平监测能评估患者预后,使得患者的治疗更具科学性[13]。综上所述,心律失常患者发病后伴有不同程度的心肌纤维化,导致血清PⅢNP水平升高,且与患者心功能具有显著相关性,加强PⅢNP测定能指导临床治疗,评估疾病严重程度,值得推广应用。

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