就医选择权的建议范文

《中国卫生法制杂志》2014年第四期

一、我国公众就医选择权的现状

（一）关于信息的获得与理解合理的选择与决策以掌握并理解相关信息为基石。自从2000年卫生部、中医药管理局联合下发《关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》以来，医院成为公开医生情况的义务主体，采取了不同的方式公开了医生的基本情况，如在就诊走道制作简介栏、在医院官方网站设置医生介绍专栏等。从内容上看，大都仅仅是把医生的照片公示出来，并对其基本情况，例如专业、职称、年龄、科研成绩等作简要介绍。然而，职称的高低和论文数量或科研成果与医疗水平间并不能直接划等号。根据我国现行的技术职称评审标准，职称高的有时并不是该专业中业务水平最高的，因此，如果让病人完全根据这些资料进行选择，就有可能产生“误导”［4］。公众选择医生，更关心的是该医生的责任心、诊疗水平。但是目前医院方所公布的信息不能反映出这两点，也未见卫生部门有推动这方面工作的举动。民间资本办的好大夫在线网站的旺盛人气就清楚地反映了公众的这一需求。该网站在公开医生基本情况、就诊时间的同时，还设置了患者投票和发表就医经历的功能，让患者来进行投票，让患者将自己的就医感受写出来为后人做参考。尽管该方式也存在一定问题，例如，雇抬高自己贬低别人的道德风险可能存在，或者个别患者存在偏见，但不可否认这方式正视了患者的需求，也是力求反应患者对医生服务态度、责任心以及诊疗结果的满意度，应当作为发展的方向。英国卡梅隆政府进行的医改，也提出要通过建设病人论坛的方式来使病人获得更多的信息。2010年，卫生部下发了《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（卫生部令第75号），规定了医疗服务机构应当进行信息公开的内容和范围，其中，第七条规定“医疗卫生服务单位对符合下列基本要求之一的信息，应当主动向社会公开：1．需要社会公众广泛知晓或者参与的；2．反映医疗卫生服务单位设置、职能、工作规则、办事程序等情况的；3．其他依照法律、法规和国家有关规定应当主动公开的”。可见，该办法的规定较为含糊。而实践中，医院向公众公开的信息也就多限于地址、职工人数、设备数量、科室设置、就诊时间安排、发展历程等对自己有利的信息。而发生的医疗事故、医疗过错事件等负面信息医院从不主动公布，也未见卫生部门有专栏对医院的负面信息进行公布。因此，在无法获知医疗机构和医生的准确信息前提下，出于保证自身的生命权与健康权的考虑，公众大都选择高级别的医院、高职称的医生。我国的医疗信息公开工作还处于完善公开内容、公开方式的阶段，还未进入到帮助公众理解所获得的医疗信息的阶段。

（二）关于更换选择首先，由于可选对象的数量和质量以及可及性存在问题，更换选择的基础本身就存有缺陷。对于自费病人而言，由于不受医疗保险政策的约束，其更换选择主要涉及可选对象是否足够、可及性是否好、医疗支出是否经济三大问题。对于有社会医疗保险的病人而言，除了自费病人所面临的这三大问题外，还要受到医保政策的约束。现在大多地方都实行医保定点医院，要求医保参保人在一个保险年度内绑定1～3家医疗机构，并且通常是每个等级只能绑定一家医疗机构。加之，之前很多地方医院间的检查结果不能互认，甚至连病历本都不能通用，实际上增加了公众更换医院的就医成本。从表面上看，我国没有推行国外较为常见的社区首诊制，公众看似享有很大的自由度和选择权。但实际上，由于我国的医疗服务水平较低，符合要求的医疗卫生机构和医生数量少，即符合质量的可选对象的数量少，加之可及性的问题，而且我国对医疗卫生机构和医生的信息公开工作过于表面，公众未能获得自身需要的信息，无法为选择做出有效的信息收集和判断，加上更换选择的成本较高，所以我国公众并不享有真正意义上的选择权。

二、成因分析

上述问题的核心在于医疗服务的供给不足，而这一问题最根本的成因就是医疗服务行业被政府高度垄断，未能发挥民间资本和民间力量的作用，竞争机制的缺乏使得医疗服务体系的构建和医疗服务水平的提升只能依赖于政府这一垄断主体的作为，而政府的总投入和管理能力有限，加之其他主体无法发挥作用，极大抑制和限制了医疗服务体系的活力。首先，办医权被卫生行政部门垄断，没有下放给医院，即管办不分，政府和医院间的关系是上下级之间的行政命令关系，即政事不分。其次，政府垄断了对医院等级划分的权力，而等级划分后又造成某些医院对医疗资源的垄断，因此，医院大多围绕着评级开展竞争，在医院行政分级制度下，病人通常以医院的级别来判断医院本身的服务质量，医院行政分级制度在相当程度上诱导病人选择高级别的医院，但许多国家并不采取医院行政分级制度，而是由行业协会或社会组织，根据医院的服务质量来进行考核［6］。在医院资源和医生资源上，政府更是占有绝对的垄断地位。中国卫生统计年鉴的数据显示，公立医院占据了医院数量的70％，公立医院的病床数几乎占了医院病床总数的90％，公立医院的资产总数更是远超非公立医院。由于我国的医生不能独立自由执业，必须在某个医疗机构执业，而且医生多点执业的推进困难重重，因此，大医院尤其是三甲医院垄断了最为重要的卫生资源———医生，而三甲医院基本全是公立医院。再次，由于公立医院和民营医院享受的政策存在巨大区别，公平竞争的前提根本不具备，民营医院在我国的发展举步维艰，无法与公立医院形成竞争，造成了我国医疗服务的供给方主要依靠政府，而政府的投入能力、管理能力有限，加之部门利益、公立医院利益的相互纠缠、垄断和体制的不畅顺等问题，使得医疗服务供给不足，缺乏公平竞争，医疗服务质量缺乏更好更快提升的合理渠道和机制，医疗服务体系的制度创造力被削弱。

三、对策与建议

（一）破除政府对医疗行业的垄断，构建分层次、多元化、竞争式的医疗卫生服务供给体系公共选择理论认为，政府允许对某些服务的提供进行垄断的通常理由是为了避免重复生产以免造成浪费，但这些机构由于免除了竞争压力而变得没有效率和臃肿，因此必须破除政府的垄断地位，建立公私机构之间的竞争，使公众得到自由选择的机会，通过选择和竞争的结合来提高公共服务供给的效率与质量［7］。医疗卫生服务公共物品和私人物品的双重属性决定了提供机制的多元化比单一化更为有效，我国应当构建分层次、多元化、竞争式的医疗卫生服务供给体系。医疗卫生服务可划分为公共性、准公共性和市场性三个层次，在前两个层次上市场一般不愿进入，因此政府承担主要义务，而在市场性的层次上，完全可以发挥市场机制的优势，市场化并非民营化，并非政府不管，市场化的精髓在于通过竞争提升质量，鼓励多元主体办医，这有利于打破医疗卫生服务供给的单一化格局，破除政府垄断，也避免了政府投入不足、能力不足和垄断带来的各种问题。既尊重了医疗卫生服务的私人物品属性，也尊重了公众多层次的需求和选择权，公众可以根据服务绩效评估结果对不同医疗服务供给者进行比较和选择，利于形成买方市场，从而促使服务供给者改善服务质量和提高效率［8］。在推动竞争和公众选择方面，政府还要建立病人反馈机制并重视病人反馈资料的运用，以此推进医疗机构和医生围绕提高医疗服务质量来开展竞争，而不是围绕医院评级和购买设备、扩建院区来竞争。政府建立反馈机制的关键在收集病人感受数据。一方面，政府应建立有效的患者投诉和信息反馈机制，使病人能够通过所接受的保健质量去评价医疗服务机构，并时刻关注医疗服务机构的医疗服务过程和医疗服务效果，能够真实而客观地了解到医疗服务机构的服务质量和服务态度；另一方面，政府应该把掌握到的信息及时反馈至医疗服务机构，配合相应的考核、奖惩措施，促使其不断提高服务质量，改善服务态度；同时也应该更加普遍利用病人反馈资料，通过对病人反馈资料的分析，将这些资料用于帮助那些有相似疾病的人去选择医院或临床部门［5］。同时，应当建立医生和公众（主要是病人）、以及公众之间的交流和评价平台，例如在线论坛，让医疗机构和医生有渠道更多地了解病人和与病人沟通，也让病人有渠道了解其他病人对某医疗机构、某医生的看法和感受，从而辅助其选择权的行使。

（二）加强医疗信息公开工作1．公开的内容与信息为了更有效的进行信息公开，应建立多样化的公开方式，并进行多方面的信息公开。公开方式可以通过网站、信息公开栏、门诊电子屏等形式。卫生部门和医院应及时向社会公开各类收费事项、采购招标、投诉、医院学科及专家信息、各种行政决策、各类考核情况等相关信息。其中，与患者密切相关或者患者希望得到的信息必须准确无误地公开，如医务人员的信用评价（医德评价、发生医疗纠纷的次数）、医疗费用明细（含药物费用、手术费用等）、投诉渠道等。2．构建披露———分析——————惩罚模式信息传递的真实性、成本、激励机制的完备性以及执行成本等因素受到多方制约。而披露———分析——————惩罚（Disclosure－Analysis—Dis－semination—Sanction．DADS）模式，既能满足患者的利益，又能体现院方主动公开信息的精神。DADS模式由哈佛商学院教授里贾纳．E．赫兹琳杰提出，是专门为缺乏责任机制的非营利机构和政府组织设计的，要求非营利机构和政府组织披露自己的经营业绩、工作效果（例如服务对象满意）及财务资料等信息，加强其业绩信息的透明度（Dis－closure），并对这些信息进行认真分析（Analysis），然后定期向公众（Dissemination）这些信息及分析结果，对不遵守以上规定的进行惩罚（Sanc－tion），如可以取消税收优惠，或者对其管理者绳之以法［9］。DADS模式就是找出医院信息公开出现的问题进行监督披露，并针对问题进行分析为什么不公开、如何公开正确的、完全的信息和被披露者的信息等问题，同时给予相应的惩罚措施，以提高医院信息公开的透明度及信息公开的真实度和完全度。该方法要求必须充分披露患者真正需要的信息，如医务人员技术水平、医德医风等，还可以增加敏感信息的披露，如医疗事故、医疗纠纷等；其次，该方法重视信息分析的实用性，要真正让患者理解公开的信息，并帮助患者利用这些信息进行选择。再有，要完善监督机制，既包括行业协会的监督，如医院管理学会、医师协会等医疗行业自律组织，还包括利用社会监督，通过新闻媒体等对信息的主体进行监督约束。

（三）降低公众更换医疗机构和医生的成本长期而核心的措施是加快优质医疗资源的可及性工作，但我国的现实和制度决定了需要相当一段时间才可能有所改进。此外，要继续推进检查结果互认的工作，并推进公众健康档案建设和共享工作，便于医生快速了解病人的病史和病情，降低病人更换医生和医疗机构的经济成本、时间成本。建议扩大可绑定的医疗机构的范围和数量，尤其是每个层级的医疗机构的数量，并简化更换医保定点医院的手续。

作者：陈小嫦雷光和吴传俭冯林林单位：广东医学人文与管理学院南京审计学院金融学院