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肠易激综合征中医药疗效评价策略范文

时间:2022-01-21 09:13:21

肠易激综合征中医药疗效评价策略

《中医杂志》2016年第一期

[摘要]

便秘型和混合型肠易激综合征目前主要疗效评价指标大致可分为反映症状疗效的评价指标、反映理化指标的评价指标、反映生活质量的评价指标、反映心理状态的评价指标、反映中医诊疗特色的评价指标。疗效评价存在各项研究的疗效评价指标各异、制定程序亦不清晰等问题,也因此缺乏信度及效度,循证医学证据较低。单一指标与综合评价指标的应用、长期疗效与短期疗效评价指标的结合、病症结合的评价体系向病-症-证结合评价体系的转变将是未来发展的趋势及急需解决的重点问题。疗效评价策略为结合肠易激综合征的临床表现以及病理生理基础,将中医特色结合目前已有量表,建立“病-证-症”三位一体的疗效评价体系,同时适度开展客观指标的相应推广。

[关键词]

肠易激综合征;便秘型;混合型;疗效评价

肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是一种临床常见的功能性胃肠病,根据粪便性状的差异可分为四个亚型,即便秘型、腹泻型、混合型及不定型[1]。我国临床以腹泻型IBS最为多见,便秘型、混合型和不定型IBS则相对较少[2]。然而,约有75%的患者亚型分类会随着病情的发展而产生变化,而29%的患者在1年中腹泻型和便秘型两个亚型交替出现[3]。目前临床上中医药对便秘型和混合型IBS的研究日益增多,中医药治疗疗效得到一定程度的肯定,但对临床疗效的评价采用的评价标准不尽相同,给研究结果带来一定的干扰,因此对其疗效评价体系的规范和构架不容忽视。

1现有评价指标

IBS是一种与心理因素密切相关的功能性疾病,各种理化检查指标均无明显异常,仍以症状诊断为主。在便秘型和混合型IBS的相关研究中,现有疗效评价指标大致可分为以下5类:反映症状疗效的评价指标、反映理化指标的评价指标、反映生活质量的评价指标、反映心理状态的评价指标、反映中医诊疗特色的评价指标。

1.1反映症状疗效的评价指标目前IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)[4]在临床上运用最为广泛,第一部分为严重程度测评,从腹痛的程度、腹痛的频率、腹胀的程度、排便满意度及对生活的影响5个方面计算总分;第二部分为IBS的其他资料,可以对大便次数、大便性状、腹痛的部位、腹痛的性质等进行评价。明显缓解(AR)[5]的问题是“在过去的1周内,你的IBS疼痛和不适症状有明显的减轻吗?”,受试者回答为“是”或“否”;显著改善(SR)的问题是“在过去1周内,你的IBS症状有显著改善吗?”受试者回答为“是”或“否”。这两者的缺点在于使用时容易受患者基线情况的影响[6]。症状日记[4]是评价IBS的辅助手段,可以作为主要研究终点或次要研究终点的资料来源。IBS影响程度量表(IBS-IS)[7]则主要就IBS症状及对心理及社会关系等影响程度提出了26个条目以帮助判断。

1.2反映理化指标的评价指标1)肠动力学疗效评定指标主要包括了核素法、钡条法结肠传输实验、乳果糖氢气呼气实验,虽以前者最为常见,但因核素法对设备要求较高而很难得到普及,故乳果糖氢气呼气实验在临床及科研中逐渐得到重视。2)反映肠容纳功能评价采用电子恒压器检测技术,但因IBS存在全胃肠道的敏感性异常,且患者依从性、耐受性差,因而限制了该技术的普及,目前主要用于科研方面。3)反映内脏高敏感性等疗效评价指标有直肠气囊扩张实验、视觉模拟评分法(VAS)[8]。在此基础上,有研究者[9-10]利用全消化道动力检测仪及全消化道压力检测仪运用肛门直肠测压法对肛门直肠动力学进行比较研究。还有通过测定乙状结肠黏膜胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)含量来进行疗效评价。

1.3反映生存质量的评价指标目前评价IBS生活质量的量表种类繁多,大致可以分为普适性量表和特异性量表。普适性量表应用范围广,但敏感性差;特异性量表与研究疾病相关性好、灵敏度高,但仅能比较同类患者,不利于组间比较。普适性量表国内多采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价。特异性生活质量量表国际上较为通用的为IBS相关生活质量(IBS-QOL)量表,目前共有3个版本,分别由Hahn[11]、Patrick[12]、Wong等[13]研制。其中,Patrick的IBS-QOL效度较佳,该量表从心境恶劣、行为障碍、躯体意念、健康担忧、逃避进食、社会功能和性关系维度评价患者生活质量。IBS-QOL量表为特殊性量表中的典范,已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中。此外,IBS-36健康状况调查问卷评分方法[14]亦有所运用。随着医学模式向“生物-心理-社会”模式转变,还可分为医生报告结局量表和患者报告结局(PRO)量表,其中PRO量表是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。

1.4反映心理状态的评价指标IBS发病的重要因素之一是精神心理因素,心理测评量表常用的有症状自评量表(SCL-90)等。SCL-90量表是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病检查量表,但由于该量表共有90个项目,包含有较广泛的精神病症状学内容,从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等,临床应用中受到了一定的限制。此外,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)可以运用到IBS患者精神心理状态的疗效评价中,但HAMA、HAMD主观差异性较大,须由精神心理医生进行一致性培训。医院焦虑与抑郁量表(HAD)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等亦有应用于临床。

1.5反映中医诊疗特色的评价指标与现代医学的不同之处在于,中医诊疗的评价标准在强调症状评价、生活质量评价的同时,应注重有关证候的评价。目前研究开发了IBS相应的中医证候量表,分为肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚、脾胃阴虚证等维度,研究表明,该量表具有良好的信度和效度[15];具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表亦对IBS的疗效评价有一定的借鉴意义[16]。

2存在的问题

由于IBS是一种与心理因素密切相关的功能性疾病,其诊断以临床症状为主,因此临床疗效的评判标准侧重于以症状为主的评价方法,主要涉及到各种量表的应用。一些理化指标如肠动力学、内脏高敏感性、肠道菌群失调等评价指标,由于对便秘型和混合型IBS发病机制并不确定,其特异性及公认性都受到制约,多数停留在相关科学研究层面,难以进行临床研究推广。此外,在临床研究中虽然重视量表的使用,但由于临床量表的种类繁多且临床观察的侧重点存在差异,尚未有统一的研究标准,而选择不同量表的原因往往并不清晰,亦影响疗效评价。另一方面,临床对于腹泻型IBS研究颇多,相对而言,关注便秘型和混合型IBS的研究则十分有限,虽然以上各型IBS在大便性状及频次上有所区别,但目前疗效评价量表并不能显示亚型的特异性,尤其是混合型IBS。因此,中医药诊疗便秘型和混合型IBS的疗效评价现状并不乐观,各项研究的疗效评价指标各异,制定程序亦不清晰,也因此缺乏信度及效度,循证医学证据较低,这不仅为临床研究疗效的客观评价带来了一定困难,也为进一步的规范研究提出了难题。

3评价策略

3.1单一与综合评价指标的应用虽然便秘型和混合型IBS的评价指标众多,但基于不同的疗效评价目的应灵活考虑单一指标和综合指标的组合,且应该结合便秘型和混合型IBS的发病机制及特点,分别选择适应于临床疗效评价与基础研究的评价指标。目前对症状指标的评价多简单化处理,如对主要症状便秘、排便困难、腹痛、腹胀、排便不尽、精神方面进行记录和评价[17],分为痊愈、显效、有效和无效,但积分的权重上并无明显选择依据。应将目前的疗效评价指标分为不同层次,如可以症状指标为主要评价指标,相关理化及精神心理指标等作为次要评价指标,但应通过大规模、多中心、大样本的临床研究,确定其主要指标与次要指标之间的不同权重系数。

3.2长期与短期疗效评价指标的结合对于疗效评价指标还要注意不同层次指标在长期疗效评价和短期疗效评价中的应用。在评价疗效的同时,应注意到便秘型和混合型IBS的发病特点,患者的评价指标可能存在随着观察时间的延长而呈现出不同的升降曲线,因此长期观察时应选用有关症状及精神心理评价指标,而短期观察可以症状及理化指标检测为主。

3.3病症结合向病-症-证结合评价体系的转变中医学诊疗疾病强调辨证治疗,在其疗效评定的基础上亦应当以证为基础,病证结合评定。目前便秘型和混合型IBS辨证分型的规范化仍存在不少困难:1)不同医师在临床研究中由于人文背景、基础知识的差异导致对同一患者的辨证分型不同;2)在研究中,即使是同一患者的证型也不是一成不变的,而是有其动态变化的规律;3)各研究地区环境气候不同,故同一疾病在不同地区证型分布上有所侧重[18-19],导致目前的辨证标准版本多样且不统一、可重复性较差,从而影响了循证医学证据级别,无法更好地指导临床实践。因此,便秘型和混合型IBS的评价主要以临床症状评价为主,应根据两种亚型特点区别选择更切合临床症状的量表。结合IBS的临床表现以及病理生理基础,将中医特色结合目前已有量表,建立“病-证-症”三位一体的疗效评价体系,同时适度开展客观指标的相应推广,达到主要指标和次要指标结合,近期疗效评定与远期疗效评定结合,主观指标和客观指标结合,用于临床研究可以采用症状疗效评价、证候疗效评定,用于科学研究则需要采取综合判断标准。

4评价方法

4.1发展具有中医特色的临床评价指标目前中医证候疗效评价标准多参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[20]的疗效评定标准,采用尼莫地平法,对治疗前后症状积分进行简单的加减,但其实临床中便秘型和混合型IBS不同症状对于证候成立的权重系数有所不同,应结合便秘型和混合型IBS特点,以病为立足点,结合中医证候学研究,推广和规范临床辨证证型,以校正目前辨证分型上的评定差异而影响疗效评价标准;可将传统证型拆分成易于推广和把握的证素要点,并根据权重分为主要证素和次要证素,分别给予不同评分,借用现代数理研究成果,通过总结证候中证素要点的转化规律,以促进证候的量化。

4.2建立具有中医特色的PRO量表中医证候远比单纯症状更为广泛和复杂,它是局部症状与全身症状的结合,是主观指标与客观指标的结合,与PRO量表的特点不谋而合。因而在强调建立有中医特色的疗效评价指标中,可将中医证候概念引入到PRO量表中,借用PRO量表的制定原则和方法,建立有中医特色的PRO量表,并在临床实践中验证使用。

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作者:魏玮 杨俭勤 史海霞 单位:中国中医科学院望京医院,北京市朝阳区望京中环南路6号

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