门诊特殊疾病医保支付方式及补偿水平范文

摘要：以A市为例，收集其门诊特殊疾病医保患者数据，分析门诊特殊疾病医保支付方式及补偿现状。结果显示，以总额预算为主的复合支付方式对分流门诊患者和提高医院工作效率起到了重要作用，“尿毒症”等10种疾病消耗了95%以上的门诊特病医保基金，是否在职、医院等级、慢性病患病时间等因素对门诊特病医保支付水平有显著影响。对此，提出相关建议：适当增设一级及以下医疗机构为门诊特殊疾病定点医疗机构，适当平衡各类门诊特殊疾病统筹支付水平增长幅度，科学测算门诊特殊疾病单病种费用结算标准。

关键词：门诊特殊疾病；医保支付方式；补偿水平

随着疾病谱的改变，慢性非传染性疾病已成为危害居民健康的首要问题，与此同时，慢性病患者的门诊疾病负担不断加重。对此，大部分地区在建立门诊统筹的过程中，首先选择了对居民健康危害大、疾病负担重的慢性病病种实施门诊统筹，纳入门诊统筹的慢性病病种一般被称为“门诊特殊疾病”。目前全国门诊特殊疾病医保支付的病种达几十甚至上百种，医保支付方式也不尽相同[1]。相对于城乡居民基本医疗保险（含原新农合），城镇职工基本医疗保险慢性病门诊统筹实施时间更早、病种范围更广，因而更具代表性。本文选取的样本地———河北省某地级市（以下简称A市），开展城镇职工慢性病门诊统筹已有16年，通过对其医保支付方式及补偿水平等问题进行实证研究，了解和分析运行现状及存在的问题，深入探讨存在问题的原因并提出建议，希望为全国类似地区相关制度的改进和完善提供现实依据和有益参考。

一、资料来源与方法

1.政策背景门诊特殊疾病管理是基本医疗保险政策的一项重要内容。为减轻慢性病患者的医疗负担，A市城镇职工基本医疗保险自2001年1月1日实施之初，就相应制定了门诊特殊疾病管理办法。在实施过程中，为节约资源，提高医保基金使用效率，2008年12月A市医保部门将门诊特殊疾病医保支付方式由原来的按服务项目支付改革为现行的“以总额预付为主的复合支付方式”，具体包括按项目据实付费、按人头付费、按人次付费、按床日付费、按病种付费。2014年2月以及2015年6月，又分别就病种范围以及门诊特殊疾病患者带药周期等做了两次调整和完善。目前，A市门诊特殊疾病病种范围由最初的8种扩大到33种。具体支付流程和待遇标准为：参保人员经鉴定确认为患特殊慢性病又不具备住院条件，长期医治的门诊费用先从个人账户中支付，个人账户基金用完后，再自付本人上年度工资总额的10％，之后发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用（含特殊治疗和乙类药品费用），统筹基金支付80％、参保人自付20％。门诊特殊疾病患者在门诊发生的特殊检查费用，统筹基金一律不予支付。门诊特殊疾病的参保人，在一个参保年度内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25000元。

2.数据来源本文采取单纯随机抽样方法，从A市医保中心门诊特殊疾病医保患者2015年数据库中，随机抽取病例编号尾号为3的患者300名，收集其社会人口学特征、门诊特殊疾病就诊、医疗费用等信息，数据内容主要包括个人ID号、年龄、职业、就诊日期、就诊类型、疾病诊断、门诊总费用、个人账户支付、统筹支付、现金支付等。

3.研究方法对A市门诊特殊疾病医保支付水平进行描述性研究的基础上，进一步通过构建多元线性回归模型，深入分析其影响因素。所有统计分析借助SPSS19.0软件完成。

二、结果

1.门诊特殊疾病医保支付水平（1）按医院等级。如表1所示，A市门诊特殊疾病病种2015年已增至38种，医保支付定点医疗机构也由2006年的33家增长到70家。较为显著的变化是2008年以后也就是门诊特殊疾病实施“以总额预算为主的复合支付方式”以后，一级及以下定点医疗机构（主要指社区和街道卫生服务中心、卫生院/所）明显增多，对门诊患者的分流起到了重要作用。从纵向看，医保支付方式改革后，各级医疗机构门诊统筹支付比均有不同程度提高，相应的现金支付比则不同程度下降；从横向看，三级医院门诊现金支付比略高于二级及以下医院（前者平均为24.47%，后者为20.84%），违规金额比①则远高于二级及以下医院（前者为9.09%，后者为1.09%）。（2）按病种。2015年30个门诊特殊疾病的人均总费用较2014年增长8.03%、次均基金支付费用增长5.43%；其中，次均基金支付比下降幅度较大的病种是“重症肌无力”，下降了30.45%，增幅最大的是“中晚期癌症”，增幅为150.96%。排除病种差异，今后应加强对不同病种统筹支付水平增长速度的控制。结合过去10年病种的变化以及2015年情况，门诊特殊疾病统筹支付占总统筹基金支出的比例超过1%的病种共有10个，分别是“糖尿病合并视网膜病变”、“中晚期癌症”、“脑血管病后遗症”、“中期以上糖尿病”、“糖尿病合并高血压”、“糖尿病合并肾病”、“肾移植”、“高血压三级”、“冠心病”以及“尿毒症”，合计占总统筹基金支出的95.61%。其中“尿毒症”占比由2014年的24.21%增长到2015年的27.94%，占比最大。应考虑对这些疾病先行进行单病种定额付费的科学测算。从病种看，“肾移植”、“肝移植”、“心脏移植术后”以及“肺移植术后”统筹支付比均超过75%，占当年统筹基金总支出的6.86%，而受益人数不到当年门诊特殊疾病患者的0.37%，费用公正指数（受益人数占比/统筹基金总支出占比）为0.05，远远小于标准值1.0。门诊特殊疾病的人均总费用增长幅度最大的病种是“肺移植术后”，2015年较2014年增长了412.38%，次均基金支付比增长了50.93%，总补偿比达到78.91%。可见，器官移植患者由于术后检查、治疗费用高昂，消耗了较多的门诊统筹基金，统筹基金横向公平性受损，应适当控制该类病种的统筹支付比增长速度。统筹基金总支出占比最大的两类病种是“尿毒症”和“冠心病”，受益人数分别占当年门诊特殊疾病报销总人数的35.35%和35.33%，2015年两个病种的费用公正指数为0.68，较接近标准值1.0，表明两个病种门诊统筹基金支付水平和增长速度较为合理。

2.门诊特殊疾病医保支付水平影响因素本文对门诊特殊疾病医保支付水平进行多因素分析，结合具体实际，将门诊统筹支付比作为因变量，用yi来表示。

三、讨论与建议

1.充分发挥基层医疗机构对门诊特殊疾病患者的分流作用引导门诊特殊疾病患者向基层医疗机构分流，不仅可以有效缓解二级及以上特别是三甲医院门诊就诊压力，也可提高群众就医的可及性和便利性。因而对诊断明确、病情稳定的门诊特殊疾病患者，地方政府应出台具体政策使其向基层医疗机构分流。结合对A市不同等级医疗机构门诊特殊疾病的就诊、补偿等现状的研究结论，本文认为：一方面，医保部门可适当增设一级及以下医疗机构作为门诊特殊疾病定点医疗机构；另一方面，也可制定倾向性政策引导门诊特殊疾病患者到基层医疗机构就医，如降低门诊特殊疾病在社区医疗机构的统筹基金起付标准，或者强制规定患者选择1～2个社区医疗机构签约等。

2.确保统筹基金的合理分配和可持续利用目前阶段确保医保统筹基金的合理分配和可持续利用，需从两方面着手。一是改革医保支付方式，防止过度医疗。由于大部分地区门诊特殊疾病统筹基金与住院统筹基金并未分开收缴、单独核算和支出，因而在一个共同的基金池内，前者支出过多就会相应地挤占后者的份额，从而引发整个医保基金支付风险。有研究表明，这种支付风险在很大程度上是过度医疗造成的[3]，而改革医保支付方式则是控制过度医疗行为发生的有效手段[4]。A市的研究数据表明，从2006年至门诊特殊疾病医保支付方式改革前的2010年上半年，门诊特殊疾病统筹基金使用率由11.35%上涨到18.70%，实行总额预付复合支付方式以后，至2015年这一比例降至10.89%。可见，医保支付方式改革对防止过度医疗，进而确保总医保统筹基金的合理分配和利用具有非常显著的效果。二是适当平衡各类门诊特殊疾病统筹支付水平增长幅度。本文研究表明，门诊特病统筹支付比增长幅度极不平衡，有的病种增长过快，而有的病种则降幅较大。当然，这种状况不排除疾病本身费用特点的影响，但考虑到福利制度的刚性特征，医保部门不得不考虑可持续性问题，因而要切实贯彻“三定管理”原则，即定病种、定有效期、定诊疗项目和药品范围[1]。

3.探索科学的按病种付费支付方法研究表明，“糖尿病合并视网膜病变”等10种疾病的统筹支付费用占统筹基金总支出的比例高达95%。结合近十年的发病率以及医疗负担情况，提示相关部门应考虑进一步科学合理地制定相关病种的单病种定额付费标准，以应对未来可能出现的医保统筹基金财政赤字问题。实践中，可借鉴已实行按病种付费地区(如北京、哈尔滨、海南等地)的先进经验，对部分患病率高、费用增速快、门诊统筹支出占比大的病种，如糖尿病、高血压、尿毒症、中晚期癌症等，率先实行按病种付费，随后再根据实施情况加以改进并逐步扩展至其余门诊特殊疾病。此外，三级医院门诊特殊疾病统筹基金违规金额占比远远高于二级及以下医疗机构，提示医保部门对这一问题应引起重视，加强对三级医院门诊特殊疾病统筹支付违规金额的监管和控制。

参考文献

[1]段承阿鑫，常峰，路云.我国各省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病政策比较研究[J].中国卫生事业管理，2017（5）:342-345.

[2]郭志刚.社会统计分析方法———SPSS软件应用[M].北京:中国人民大学出版社，2005：152-157.

[3]杜创.价格管制与过度医疗[J].世界经济，2013（1）:116-140.

[4]胡宏伟，高敏，赵英丽，等.过度医疗行为研究述评[J].社会保障研究，2013（1）:46-52.

作者：王明慧；陆广春